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HomeKariologieTiefe Karies: Wann kariöses Dentin belassen, wann vollständig exkavieren?
KariologieFachartikel23 Min. Lesezeit

Tiefe Karies: Wann kariöses Dentin belassen, wann vollständig exkavieren?

Selektiv bis zum weichen Dentin oder vollständig exkavieren? Was Leitlinien, randomisierte Studien und Metaanalysen zu Pulpaeröffnung, Pulpaerhalt, Linern, Füllungen und Milchmolaren zeigen. Ein Deep Dive mit 53 Quellen und fünf begründeten Praxisantworten.

KariologieTiefe KariesSelektive Kariesentfernung
In diesem Artikel

Praxis-Kurzfassung

  • Welche Zähne kommen für das Belassen infrage?

    Bei tiefer Karies vitaler bleibender Zähne ohne Symptome oder mit reversibler Pulpitis wird pulpanah weiches Dentin belassen und peripher hart exkaviert. So empfehlen es die S3-Leitlinie von EFCD, ESE und ORCA (Grad B) und die Leitlinie zur Vitalpulpatherapie 2025 (starke Empfehlung, hohe Evidenzsicherheit). [1] [2]

  • Wie viel bringt das Belassen für die Pulpa?

    Der gesicherte Gewinn sind weniger Pulpaeröffnungen: in der Cochrane-Übersicht 15,4 % statt 34,7 % bei schrittweiser und 5 % statt 21,9 % bei partieller Entfernung. Bei pulpalen Symptomen war kein Unterschied nachweisbar (RR 0,78; 95-%-KI 0,39–1,58). [3]

  • Wann wird vollständig ausgeräumt?

    Vollständig ausgeräumt wird nur mit einem Ziel: bei spontanen, nächtlichen oder anhaltenden Schmerzen mit normalem periapikalem Befund und – nach der Leitlinie zur Vitalpulpatherapie – bei extrem tiefer Karies ohne radiologische Barriere, um die Pulpa freizulegen, zu beurteilen und sofort zu versorgen. [2]

  • Was kommt auf das belassene Dentin?

    Kein routinemäßiger Liner; die definitive, dichte Restauration kommt direkt auf das belassene Dentin. [1]

  • Was gilt für Milchmolaren?

    Milchmolaren: Belassen vermeidet Eröffnungen, aber Kompositfüllungen versagen häufiger (nach 36 Monaten 57 % statt 81 % Überleben). Kürzere Kontrollen; die Hall-Krone ist ein eigener Weg. [4] [5]

Wissenschaftliche Vertiefung

Einleitung

Wer bei tiefer Karies bis ins harte Dentin exkaviert, riskiert die Pulpaeröffnung; wer erweichtes Dentin belässt, lässt Bakterien unter der Füllung zurück. Dieser Zielkonflikt hat die Begriffe geprägt: Die International Caries Consensus Collaboration definiert die selektive Entfernung bis zum weichen Dentin so, dass pulpanah weiches kariöses Dentin liegen bleibt, während Schmelz und Dentin in der Peripherie hart sein sollen, damit die Restauration adhäsiv dicht schließt. [6] Die S3-Leitlinie von EFCD, ESE und ORCA stellt dieser selektiven Entfernung die schrittweise Entfernung mit zweitem Termin und die nichtselektive Entfernung bis zum harten Dentin gegenüber – die frühere „vollständige Kariesentfernung“. [1]

Die Evidenz dazu ist breit, aber nicht tief: Ein Umbrella-Review stuft die Sicherheit der Evidenz zu allen drei Strategien als niedrig bis sehr niedrig ein; nur zwei der sieben Übersichten hatten eine moderate methodische Qualität. [7] Viele Studien vergleichen zudem nicht selektiv gegen vollständig, sondern selektiv gegen schrittweise, und mehrere Berichte stammen aus denselben Kohorten. Dieser Beitrag ordnet die Befunde entlang von sechs klinischen Fragen: Welche Zähne kommen infrage, wie tief ist zu tief, wo endet die Exkavation, was kommt auf das Dentin, was geschieht danach – und was gilt für Milchmolaren.

Welche Zähne kommen für das Belassen infrage?

Die erste Weiche ist die Pulpadiagnose. Die ESE-Leitlinie empfiehlt für bleibende Zähne mit ausgereifter Wurzel bei tiefer Karies die schrittweise oder selektive Entfernung, solange die Symptome nicht auf spontanen Schmerz und damit auf eine schwere Pulpaschädigung hinweisen; bei spontanem Schmerz nennt sie Pulpotomie oder Wurzelkanalbehandlung. [8] Auch die EFCD-ESE-ORCA-Leitlinie bindet ihre Empfehlung an Zähne ohne Symptome oder mit Hinweisen auf eine reversible Pulpitis. [1] Die Autoren des Umbrella-Reviews raten, die Technik nach Pulpadiagnose, radiologischer Läsionstiefe, Patientenfaktoren und den Grenzen der Haftung an kariösem Dentin zu wählen. [7]

Diese Diagnose ist eine Wahrscheinlichkeitsaussage. Kältetests sind nicht vollständig zuverlässig; nekrotische Zähne können symptomlos bleiben, und reagierende Zähne können irreversibel geschädigte Pulpaanteile tragen. [9] In einer histobakteriologischen Untersuchung extrahierter bleibender Zähne mit tiefer oder extrem tiefer Karies zeigten die meisten betroffenen Zähne eine mäßige oder ausgedehnte Entzündung; die Autoren folgern, selektive und schrittweise Entfernung könnten klinisch nützlich bleiben, ihre Ergebnisse seien aber kein Nachweis pulpaler Gesundheit. [10]

Für die Praxis heißt das: Vor jeder Exkavation tiefer Karies werden Schmerzanamnese (spontan, nächtlich, anhaltend) und Sensibilitätsbefund erhoben. Selektiv belassen wird an Zähnen ohne Symptome oder mit Hinweisen auf eine reversible Pulpitis. Bei spontanen, nächtlichen oder anhaltenden Schmerzen mit unauffälligem periapikalem Befund wird die Pulpa freigelegt und beurteilt; für reife Zähne kommen dann Pulpotomie oder Wurzelkanalbehandlung in Betracht. [2] [8] Weil Kältetest und Beschwerdefreiheit eine geschädigte Pulpa nicht sicher ausschließen, gehört das Restrisiko späterer Beschwerden in die Aufklärung.

Wie tief ist zu tief?

Reicht die Karies radiologisch ins innere Dentindrittel, aber nicht ins innere Viertel, halten die S3-Autoren die selektive Entfernung für bevorzugbar; reicht sie ins innere Viertel, kann auch schrittweise vorgegangen werden. [1] Dabei unterschätzen Bissflügelaufnahmen die tatsächliche Ausdehnung approximaler Karies; Autoren einer diagnostischen Studie raten, das bei nichtselektiver Entfernung einzukalkulieren. [11]

Bei extrem tiefer Karies gehen die Leitlinien auseinander. Die Leitlinie zur Vitalpulpatherapie spricht für bleibende Zähne mit extrem tiefer Karies ohne erkennbare radiologische Barriere eine starke Empfehlung bei moderater Evidenzsicherheit für die nichtselektive Entfernung aus, damit die Pulpa freigelegt und beurteilt werden kann. [2] Die Autoren einer Netzwerkmetaanalyse raten ebenfalls, bei Läsionen, die die gesamte Dentindicke durchdringen, auf die selektive Entfernung zu verzichten, weil das Infektionsrisiko der Pulpa hoch sei. [12] Die S3-Leitlinie formuliert vorsichtiger: Bei extrem tiefer Karies sei mit einer Eröffnung zu rechnen, und weil das röntgenologische Dentinband unsicher zu beurteilen sei, ändere sich die Empfehlung nicht mit seiner Sichtbarkeit. [1]

Eine allgemeine, durch Vergleichsstudien gedeckte Ausräumregel gibt es nicht. Die vorhandenen Studien vergleichen die selektive Entfernung nicht mit der vollständigen Exkavation allein, sondern mit einem Pfad, der eine Eröffnung einplant. In einer doppelblinden randomisierten Studie an reifen Zähnen mit Karies über mindestens zwei Drittel des Dentins und reversibler Pulpitis wurde selektiv bis zum festen Dentin (63 Zähne) oder vollständig bis zum harten Dentin mit sofortiger Vitalpulpatherapie bei Eröffnung (61 Zähne) behandelt. Im vollständigen Arm kam es bei 17 von 61 Zähnen (28 %) zur Eröffnung; das Pulpaüberleben dieses gesamten Arms lag nach zwölf Monaten bei 98,4 % gegenüber 82,5 % nach selektiver Entfernung. Die Autoren schließen, die selektive Entfernung habe in mehr als einem Viertel der Fälle manifeste Eröffnungen nicht aufgedeckt. [13] Eine explorative randomisierte Studie aus Singapur an vitalen reifen Zähnen mit mindestens 75 % Dentindurchdringung verglich die selektive Entfernung mit einer geplanten vollständigen Pulpotomie: Nach drei Jahren brauchten 13 von 44 nachuntersuchten selektiv behandelten Zähnen (29,5 %) und 4 von 37 pulpotomierten (10,8 %) eine Wurzelkanalbehandlung oder Extraktion (p = 0,039); im Cox-Modell war der Unterschied weder unadjustiert (HR 2,80; 95-%-KI 0,91–8,61) noch adjustiert (HR 2,58; 95-%-KI 0,80–8,30) signifikant. [14] Eine weitere randomisierte Studie an Unterkiefermolaren mit reversibler Pulpitis fand per Protokoll 95,45 % Erfolg nach selektiver Entfernung und 95,65 % nach vollständiger Entfernung mit Pulpotomie. [15]

Für die Praxis: Reicht die Karies bei symptomfreiem Zahn oder reversibler Pulpitis ins innere Drittel und ist eine Dentinbarriere erkennbar, ist die selektive Entfernung bis zum weichen Dentin das Standardvorgehen. Ist bei extrem tiefer Karies keine Barriere erkennbar, wird vor dem Exkavieren entschieden und dokumentiert, ob bewusst selektiv mit Aufklärung über das höhere pulpale Risiko vorgegangen wird oder nichtselektiv mit dem Ziel, die Pulpa zu beurteilen – dann mit Material und Zeit für Überkappung oder Pulpotomie. Auch bei sichtbarer Barriere wird mit einer möglichen Eröffnung gerechnet.

Wo endet die Exkavation – und in einer oder zwei Sitzungen?

Peripher hart, pulpanah weich: So beschreibt der Konsensus den Endpunkt der selektiven Entfernung. [6] Was das im Vergleich bringt, zeigen die randomisierten Studien an Erwachsenen am klarsten für die Eröffnung. Schrittweise gegenüber direkter vollständiger Exkavation senkte die Eröffnungsrate um 11,4 Prozentpunkte (95-%-KI 1,2–21,3) und erhöhte den Erfolg nach einem Jahr um 11,7 Prozentpunkte (95-%-KI 0,5–22,5), wobei Erfolg eine nicht eröffnete, vitale Pulpa ohne apikale Aufhellung bedeutete. [16] Nach fünf Jahren lag der Erfolg bei 60,2 % gegenüber 46,3 % (p = 0,031), Eröffnungen traten bei 21,2 % gegenüber 35,5 % auf (p = 0,014); beide Berichte gehören zur selben Studienfamilie. [17] In einer weiteren Studie an bleibenden Zähnen traten alle 13 Eröffnungen nach vollständiger Entfernung auf; die 18-Monats-Erfolgsraten von 98,21 % und 92,53 % unterschieden sich nicht signifikant – allerdings waren die eröffneten Zähne aus dieser Erfolgsanalyse ausgeschlossen, also gerade die Zähne, die das Risiko der vollständigen Entfernung ausmachen. [18]

Metaanalytisch ist das Bild konsistent: Eine aktuelle Metaanalyse an vitalen bleibenden Zähnen fand für selektiv gegenüber nichtselektiv ein Eröffnungsrisiko von RR 0,11 (95-%-KI 0,05–0,31), für den Behandlungserfolg schrittweise gegenüber nichtselektiv aber keinen signifikanten Unterschied (RR 1,23; 95-%-KI 0,99–1,52). [12] Eine ältere Metaanalyse über Milch- und bleibende Zähne ergab für unvollständige Entfernung eine OR von 0,31 (95-%-KI 0,19–0,49) für Eröffnungen, 0,58 (95-%-KI 0,31–1,10) für pulpale Symptome und 0,97 (KI 0,64–1,46) für das Gesamtversagen. [19] Der belegte Vorteil liegt also in weniger Eröffnungen; fehlende Unterschiede bei Symptomen und Gesamtversagen sind kein Gleichwertigkeitsnachweis.

Wie weit pulpanah exkaviert wird, prüfte eine randomisierte Studie, die selektiv bis zum weichen oder bis zum festen Dentin exkavierte und eröffnete Zähne einer gesonderten Gruppe zuordnete: Irreversible Pulpitis trat nach zwei Jahren bei 0 % und 3,2 % nach weichem Endpunkt, bei 14,7 % nach festem Endpunkt und bei 12 % in der Eröffnungsgruppe auf (p = 0,038 im Gesamtvergleich); nach fünf Jahren lag der Erfolg bei 94,1–100 % nach weichem gegenüber 75,8 % nach festem Endpunkt (P = 0,012 im Gesamtvergleich). [20] [21] Die Richtung spricht für den weichen Endpunkt, ein eigens getesteter Zweiervergleich ist das nicht.

Einzeitig oder zweizeitig? Im direkten Vergleich lag das adjustierte Überleben der Pulpavitalität nach drei Jahren bei 91 % nach einzeitiger partieller Entfernung und 69 % nach schrittweiser Exkavation (p = 0,004); nach fünf Jahren betrug der Erfolg 80 % gegenüber 56 % (p < 0,001). [22] [23] Eine davon unabhängige Studie aus Kairo zeigte in der Zwischenanalyse fünf Eröffnungen (8,9 %) beim zweiten Termin der schrittweisen Entfernung und keine nach selektiver Entfernung; der Erfolg nach zwölf Monaten lag bei 89,4 % gegenüber 84,9 %. [24] Eine Übersicht zum Versagen unvollständig exkavierter Zähne fand nach einzeitigem Vorgehen ein geringeres Versagensrisiko (OR 0,21; 95-%-KI 0,08–0,55), bei sehr niedriger Evidenzsicherheit. [25] Die Netzwerkmetaanalyse sieht dagegen tendenziell höhere Erfolgsraten für das schrittweise Vorgehen, ohne statistische Signifikanz. [12] Die S3-Leitlinie hält die Wahl für nicht abschließend geklärt und weist darauf hin, dass ein zweiter Termin Kosten verursacht und versäumt werden kann. [1] Kostenseitig sprechen eine brasilianische Analyse (Einsparung 43 % bei Amalgam, 41 % bei Komposit) und ein Markov-Modell für einen asymptomatischen bleibenden Molaren (über 95 % Wahrscheinlichkeit, kosteneffektiv zu sein; modelliert 37,37 Jahre Zahnerhalt bei 2140 Euro) für die einzeitige selektive Entfernung. [26] [27]

Für die Praxis: Peripher wird bis zum harten Dentin exkaviert, pulpanah bleibt weiches Dentin liegen, wenn weitere Exkavation eine Eröffnung riskiert. Bei bleibenden Zähnen spricht mehr für die einzeitige selektive Entfernung mit definitiver Versorgung; die schrittweise Exkavation bleibt eine Option für das innere Viertel, wenn der zweite Termin verlässlich wahrgenommen wird. Die nichtselektive Exkavation bis zum harten Dentin ist bei symptomfreien oder reversibel entzündeten Zähnen kein Endpunkt mehr, sondern allenfalls Teil eines geplanten Pfades zur Pulpabeurteilung.

Was kommt auf das belassene Dentin?

Routinemäßig nichts. Die S3-Leitlinie rät mit Grad B davon ab, bei tiefer Karies symptomfreier oder reversibel entzündeter bleibender Zähne routinemäßig einen Kavitätenliner zu legen. [1] Eine Metaanalyse nach partieller Kariesentfernung zählte nach einem Jahr 142 von 167 Erfolgen mit und 133 von 167 ohne Liner (OR 1,450; 95-%-KI 0,823–2,556). [9] In einer randomisierten Studie lag der klinische Erfolg nach zwölf Monaten mit Kalziumsilikatliner bei 96 % und ohne Liner bei 95 % (RR 1,0; 95-%-KI 0,9–1,1); im Worst-Case-Szenario 83 % gegenüber 64 % ohne signifikanten Unterschied (p = 0,189). [28] Für RMGIZ, Biodentine, TheraCal und MTA gegenüber Kalziumhydroxid fand eine weitere Metaanalyse innerhalb moderater bis sehr niedriger Evidenzsicherheit keinen Wirksamkeitsunterschied beim Erhalt der Pulpavitalität. [29] Ein Gegensignal setzt eine Netzwerkmetaanalyse: Die meisten Vergleiche mit einem Dentinadhäsiv waren bei geringem Vertrauen nicht signifikant, im zweiten Jahr schnitten Biodentine (RR 0,00; 95-%-KI 0,00–0,53) und Glasionomerzement (RR 0,30; 95-%-KI 0,00–0,99) beim Vitalitätsverlust bei moderatem Vertrauen besser ab als das Adhäsiv. [30] Drei weitere Übersichten halten den Kalziumhydroxidliner für unnötig beziehungsweise den regelhaften Linereinsatz für nicht gestützt, ohne jeden Nutzen auszuschließen. [31] [32] [33]

Was unter der Versiegelung geschieht, ist gut beschrieben: Nach unvollständiger Entfernung war das Dentin trocken, zu 80,00 % hart, zu 16,67 % lederartig und zu 3,33 % weiterhin weich [34]; die Dichte der radioluzenten Zone änderte sich zwischen den Untersuchungszeitpunkten nicht (p > 0,05) [35]; an bleibenden Seitenzähnen wuchsen nach unvollständiger Entfernung mit Versiegelung signifikant weniger anaerobe und aerobe Bakterien und Mutans-Streptokokken als nach vollständiger Entfernung [36]. Bakterienfrei wird das Dentin aber nicht: In einer histologischen Fallserie an zwölf vitalen Zähnen lag in sämtlichen Präparaten eine große Menge anfärbbarer Bakterien unter dem Kavitätenboden, die Kapillaren waren gestaut; die Autoren folgern, dass möglicherweise arretierte Karies nicht bedeutet, dass die Infektion fehlt oder beherrscht ist. [37] Diese Befunde sind Surrogate: Sie machen den klinischen Verlauf plausibel, ersetzen aber weder Pulpa- noch Zahnerhalt.

Für die Praxis: Auf belassenes Dentin kommt kein routinemäßiger Liner und kein automatisches Kalziumhydroxid; wer im Einzelfall einen Liner legt, begründet das klinisch. Die definitive, dichte Restauration auf harter Peripherie wird möglichst in derselben Sitzung gelegt.

Wie haltbar sind die Füllungen, und was passiert danach?

An bleibenden Molaren verglich eine multizentrische randomisierte Studie 172 Restaurationen nach selektiver (95) und schrittweiser (77) Entfernung: Nach fünf Jahren lagen die Erfolgsraten bei 79 % und 76 %, für Amalgam und Komposit ähnlich (p > 0,05). [38] Eine weitere Studie an 135 Zähnen fand bei sechs bis 18 Monaten Nachbeobachtung 97,9 % gegenüber 99,4 % (p = 0,16). [39] Ein Unterschied ließ sich dort nicht nachweisen; Gleichwertigkeit ist damit nicht gezeigt, und der Umbrella-Review hält einen höheren restaurativen Erfolg nach nichtselektiver und schrittweiser Entfernung für möglich. [7] Mehrflächige Kavitäten sind ein eigener Risikofaktor: Nach unvollständiger Exkavation versagten mehrflächig versorgte Zähne häufiger als einflächig versorgte, in einer Zehnjahresstudie signifikant (P = 0,01) und in einer Übersicht mit einer OR von 0,33 (95-%-KI 0,16–0,67) zugunsten einflächiger Kavitäten. [40] [25]

Misserfolge sind überwiegend pulpal: Nach unvollständiger Exkavation betrug die jährliche Versagensrate 3,8 %, und elf Studien nannten pulpale Komplikationen als Hauptursache. [25] In der Zehnjahresstudie sanken die Überlebensraten von 97 % nach 1,5 Jahren auf 63 % nach zehn Jahren. [40] In einer schwedischen Registerstudie trat das Versagen nach schrittweiser Entfernung vor allem in den ersten 10 bis 15 Monaten auf. [41] Und nach einer Eröffnung mit direkter Überkappung oder partieller Pulpotomie waren in der Fünfjahresnachbeobachtung bei Erwachsenen nur 9 % (n = 4) erfolgreich. [17]

Ein festes Kontrollintervall lässt sich aus diesen Daten nicht ableiten. Für die Praxis: Patienten werden über Warnzeichen (spontane, nächtliche, anhaltende Schmerzen) informiert; bei der Kontrolle werden Beschwerden, Sensibilität und Restauration geprüft. Ob geröntgt wird, wird individuell entschieden, weil eine Pulpanekrose symptomlos verlaufen kann. Bei pulpalem Misserfolg folgt die endodontische Diagnostik; bei restaurativem Misserfolg wird die Reparierbarkeit geprüft.

Milchmolaren und junge bleibende Zähne

Auch an Milchzähnen verringern selektive Techniken die Pulpaeröffnungen; einen Vorteil bei pulpalen Symptomen oder beim Restaurationserfolg bestätigte die Übersicht für den ORCA/EFCD-Konsens nicht. [42] In einer randomisierten Studie an 120 Milchmolaren wurde die Pulpa nach partieller Entfernung bei einem, nach vollständiger Entfernung bei 15 Zähnen eröffnet; die Erfolgsraten nach 24 Monaten lagen bei 92 % und 96 % (p = 0,34), und die vollständige Entfernung dauerte signifikant länger. [43] Die Kompositrestaurationen überlebten aber nur zu 66 % gegenüber 86 % (p = 0,03) [44], nach 36 Monaten in einem Bericht wahrscheinlich derselben Kohorte zu 57 % gegenüber 81 % (p = 0,004) [4]. Metaanalytisch waren die Odds für Restaurationsversagen nach selektiver Entfernung weichen Dentins erhöht (ITT OR 1,74; 95-%-KI 1,01–3,00) [5], eine weitere Übersicht fand das erhöhte Versagensrisiko nur in der Intention-to-treat-Analyse (OR 2,61; 95-%-KI 1,05–6,49) [45]. Eine Metaanalyse, die laut Abstract Kinder betraf, fand für selektiv gegenüber nichtselektiv ein Eröffnungsrisiko von OR 0,11 (95-%-KI 0,04–0,30), aber keinen Unterschied bei Symptomen (OR 0,79) und Misserfolgen (OR 1,40). [46] Zwischen selektiver und schrittweiser Entfernung an symptomfreien Milchmolaren traten nach 24 Monaten vier Misserfolge ohne Gruppenunterschied auf; die kombinierten Behandlungs- und Opportunitätskosten waren nach schrittweiser Entfernung höher (186 gegenüber 100 Euro; p < 0,001). [47] [48]

Die Hall-Krone ist ein eigener Weg ohne Exkavation. In einer randomisierten Studie in Allgemeinpraxen traten nach 60 Monaten schwerwiegende Misserfolge bei 3 % der Hall-Kronen gegenüber 16,5 % der Standardrestaurationen auf. [49] Eine modifizierte Hall-Technik mit partieller Entfernung unterschied sich nach 24 Monaten nicht signifikant von der Hall-Technik ohne Entfernung (92,8 % gegenüber 86,6 %; p = 0,121). [50] Für Milchzähne hielt die EAPD-Leitliniengruppe einstimmig eine Restauration mit gutem koronalem Verschluss für wesentlich. [51]

Junge bleibende Zähne: An zweiten Milchmolaren und jungen ersten bleibenden Molaren kam es bei direkter vollständiger Exkavation an 22 % der Zähne zur Eröffnung, bei indirekter Pulpatherapie in einer oder zwei Sitzungen an 6 % beziehungsweise 8 %. [52] Bei jungen bleibenden Seitenzähnen wurde die Pulpa nach schrittweiser Exkavation in 17,5 % eröffnet, signifikant seltener als nach direkter vollständiger Exkavation. [53] Ob das Wurzelentwicklungsstadium die Prognose der Strategien beeinflusst, halten die S3-Autoren für unklar. [1]

Für die Praxis: Bei vitalen, symptomlosen Milchmolaren ist die selektive Entfernung vertretbar; weil Füllungen danach häufiger versagen, wird die Restauration robust geplant und in kürzeren Abständen kontrolliert. Die Hall-Krone ist für asymptomatische Milchmolaren eine eigenständige Alternative. Junge bleibende Molaren werden nach Pulpadiagnose und Läsionstiefe entschieden wie reife; dass die Strategien dort gleich wirken, ist nicht belegt.

Fazit für die Praxis

Bei tiefer Karies vitaler bleibender Zähne ohne Symptome oder mit reversibler Pulpitis ist die selektive Entfernung bis zum weichen Dentin das Standardvorgehen: Sie vermeidet Eröffnungen deutlich, bei Symptomen und Gesamtversagen ist kein Unterschied nachgewiesen. Einzeitig mit definitiver Versorgung ist dem zweizeitigen Weg meist vorzuziehen, abschließend geklärt ist das nicht. Vollständig ausgeräumt wird gezielt – bei Schmerzen, die auf eine schwere Pulpaschädigung hinweisen, oder bei extrem tiefer Karies ohne Barriere, um die Pulpa zu beurteilen und sofort zu versorgen. Kein Routine-Liner. Bei Milchmolaren ist die Füllung das Schwachglied.

Praxisfragen und Konsequenzen

Welche Zähne kommen für das Belassen infrage?

Antwort
Vitale bleibende Zähne mit tiefer Karies ohne Symptome oder mit Hinweisen auf eine reversible Pulpitis. [1] [2] [8]
Welche Befunde tragen die Antwort?
Die ESE-Leitlinie empfiehlt für reife bleibende Zähne schrittweise oder selektive Entfernung, solange kein spontaner Schmerz auf eine schwere Pulpaschädigung hinweist; dann nennt sie Pulpotomie oder Wurzelkanalbehandlung. [8] Die EFCD-ESE-ORCA-Leitlinie bindet ihre Empfehlung an Zähne ohne Symptome oder mit reversibler Pulpitis. [1] Die Autoren eines Umbrella-Reviews raten, die Technik nach Pulpadiagnose, radiologischer Tiefe, Patientenfaktoren und Haftung an kariösem Dentin zu wählen. [7]
Wie belastbar ist die Antwort? Moderat
Studienlage: Konsens mehrerer Leitlinien. Die Pulpadiagnose selbst bleibt unsicher: Kältetests sind nicht vollständig zuverlässig, nekrotische Zähne können symptomlos bleiben. [9]
Welche Frage bleibt offen?
Ob klinisch erfolgreiche Zähne nach selektiver Exkavation auch histologisch gesunde Pulpen haben, ist offen; extrahierte Zähne mit tiefer Karies zeigten meist eine mäßige oder ausgedehnte Entzündung. [10]
Welche Konsequenz lässt sich begründen?
Vor jeder Exkavation tiefer Karies werden Schmerzanamnese (spontan, nächtlich, anhaltend) und Sensibilität erhoben; bei spontanen, nächtlichen oder anhaltenden Schmerzen mit unauffälligem periapikalem Befund wird die Pulpa freigelegt und beurteilt. [2] [8]

Einordnung der Konsequenz: Aus den Leitlinienempfehlungen abgeleitet.

Für wen gilt diese Einordnung?
Für reife bleibende Zähne; ob das Wurzelentwicklungsstadium die Prognose beeinflusst, halten die S3-Autoren für unklar. [1]

Wie viel bringt das Belassen für die Pulpa?

Antwort
Deutlich weniger Pulpaeröffnungen; bei pulpalen Symptomen und Gesamtversagen ist kein Unterschied nachgewiesen. [3] [12] [19]
Welche Befunde tragen die Antwort?
In der Cochrane-Übersicht lag die Eröffnungsrate bei schrittweiser Entfernung bei 15,4 % statt 34,7 % und bei partieller Entfernung bei 5 % statt 21,9 %; für pulpale Symptome ergab sich RR 0,78 (95-%-KI 0,39–1,58). [3] Eine aktuelle Metaanalyse fand RR 0,11 (95-%-KI 0,05–0,31) für die Eröffnung bei selektiver gegenüber nichtselektiver Entfernung. [12] Nach fünf Jahren lag der Erfolg nach schrittweiser Entfernung bei 60,2 % gegenüber 46,3 %, wenn Eröffnungen als Misserfolg zählten. [17]
Wie belastbar ist die Antwort? Moderat
Studienlage: Gestützt für die Eröffnung. Die Sicherheit der Evidenz zu allen Strategien stuft ein Umbrella-Review als niedrig bis sehr niedrig ein. [7]
Welche Frage bleibt offen?
Zwei Studien mit höherem Pulpaüberleben nach vollständiger Entfernung mit sofortiger Vitalpulpatherapie oder nach geplanter Pulpotomie lassen sich nicht allein dem Exkavationsumfang zuschreiben. [13] [14]
Welche Konsequenz lässt sich begründen?
Weniger Eröffnungen sind der Grund, pulpanah weiches Dentin zu belassen. Beschwerdefreiheit danach ist kein Nachweis einer gesunden Pulpa; der Zahn wird nachkontrolliert. [10] [37]

Einordnung der Konsequenz: Aus den Befunden fachlich abgeleitet.

Für wen gilt diese Einordnung?
Für vitale bleibende Zähne; zu Milchmolaren siehe die fünfte Praxisfrage. [19]

Wann wird vollständig ausgeräumt?

Antwort
Gezielt zur Beurteilung der Pulpa: bei spontanen, nächtlichen oder anhaltenden Schmerzen mit normalem periapikalem Befund und – nach der Leitlinie zur Vitalpulpatherapie – bei extrem tiefer Karies ohne erkennbare radiologische Barriere. [2]
Welche Befunde tragen die Antwort?
Die S3-Leitlinie knüpft ihre Empfehlung nicht an die Sichtbarkeit des Dentinbands und rät, eine Eröffnung einzuplanen. [1] In einer randomisierten Studie an Zähnen mit reversibler Pulpitis lag das Pulpaüberleben nach vollständiger Entfernung mit sofortiger Vitalpulpatherapie bei 98,4 % gegenüber 82,5 % nach selektiver Entfernung; 17 von 61 Zähnen (28 %) wurden dabei eröffnet. [13] Gegenüber einer geplanten Pulpotomie brauchten nach drei Jahren 13 von 44 selektiv behandelten (29,5 %) und 4 von 37 pulpotomierten Zähnen (10,8 %) eine Wurzelkanalbehandlung oder Extraktion; im Cox-Modell war der Unterschied nicht signifikant (HR 2,58; 95-%-KI 0,80–8,30). [14]
Wie belastbar ist die Antwort? Gering
Studienlage: Widersprüchlich. Keine Studie vergleicht selektive mit vollständiger Exkavation allein; die Vergleiche schließen Vitalpulpatherapie oder Pulpotomie ein. [13] [14] [15]
Welche Frage bleibt offen?
Ob extrem tiefe Läsionen ohne Barriere besser selektiv oder nichtselektiv behandelt werden, ist durch Vergleichsstudien nicht gedeckt; die Leitlinien bewerten die Situation unterschiedlich. [1] [2]
Welche Konsequenz lässt sich begründen?
Bei extrem tiefer Karies ohne Barriere wird vor dem Exkavieren entschieden und dokumentiert, ob bewusst selektiv mit Aufklärung oder nichtselektiv mit dem Ziel der Pulpabeurteilung vorgegangen wird – dann mit Material und Zeit für Überkappung oder Pulpotomie. [1] [2]

Einordnung der Konsequenz: Aus den Leitlinien und Befunden fachlich abgeleitet.

Für wen gilt diese Einordnung?
Für bleibende Zähne mit extrem tiefer Karies oder mit Schmerzen, die auf eine schwere Pulpaschädigung hinweisen. [2] [8]

Was kommt auf das belassene Dentin?

Antwort
Routinemäßig nichts: Die definitive, dichte Restauration kommt direkt auf das selektiv exkavierte Dentin; die S3-Leitlinie rät mit Grad B vom routinemäßigen Liner ab. [1]
Welche Befunde tragen die Antwort?
Eine Metaanalyse zählte nach einem Jahr 142 von 167 Erfolgen mit und 133 von 167 ohne Liner (OR 1,450; 95-%-KI 0,823–2,556). [9] In einer randomisierten Studie lag der Erfolg nach zwölf Monaten bei 96 % mit und 95 % ohne Kalziumsilikatliner (RR 1,0; 95-%-KI 0,9–1,1). [28] Für RMGIZ, Biodentine, TheraCal und MTA gegenüber Kalziumhydroxid fand eine weitere Metaanalyse keinen Wirksamkeitsunterschied beim Erhalt der Pulpavitalität. [29]
Wie belastbar ist die Antwort? Moderat
Studienlage: Kein nachweisbarer Linervorteil in Metaanalyse und Einzelstudie; die Stichproben sind klein und die Konfidenzintervalle breit. [9] [28]
Welche Frage bleibt offen?
Eine Netzwerkmetaanalyse sah im zweiten Jahr für Biodentine und Glasionomerzement weniger Vitalitätsverlust als mit Dentinadhäsiv; dieses Signal einzelner Materialien ist nicht ausgeräumt. [30]
Welche Konsequenz lässt sich begründen?
Kein routinemäßiger Liner und kein automatisches Kalziumhydroxid; wer im Einzelfall einen Liner legt, begründet das klinisch. Die definitive Restauration auf harter Peripherie wird möglichst in derselben Sitzung gelegt. [1] [6]

Einordnung der Konsequenz: Aus der Leitlinie und den Befunden fachlich abgeleitet.

Für wen gilt diese Einordnung?
Für bleibende Zähne nach selektiver Entfernung bei symptomfreier oder reversibel entzündeter Pulpa. [1]

Was gilt für Milchmolaren?

Antwort
Belassen ist bei vitalen, symptomlosen Milchmolaren vertretbar, weil es Eröffnungen vermeidet; Kompositfüllungen versagen danach aber häufiger. Die Hall-Krone ist ein eigener Weg. [42] [4] [5] [49]
Welche Befunde tragen die Antwort?
In einer randomisierten Studie wurde die Pulpa nach partieller Entfernung bei einem, nach vollständiger bei 15 Zähnen eröffnet; die Füllungen überlebten nach 24 Monaten zu 66 % gegenüber 86 % und nach 36 Monaten zu 57 % gegenüber 81 %. [44] [43] [4] Metaanalytisch waren die Odds für Restaurationsversagen erhöht (OR 1,74; 95-%-KI 1,01–3,00). [5] Unter Hall-Kronen traten nach 60 Monaten schwerwiegende Misserfolge bei 3 % gegenüber 16,5 % der Standardrestaurationen auf. [49]
Wie belastbar ist die Antwort? Moderat
Studienlage: Konsistent für weniger Eröffnungen und mehr Füllungsversagen; eine weitere Übersicht fand das erhöhte Versagensrisiko nur in der Intention-to-treat-Analyse. [45] [46]
Welche Frage bleibt offen?
Ein belegtes Kontrollintervall gibt es nicht; die Autoren einer Metaanalyse raten zu kürzeren Abständen, ohne ein Intervall zu nennen. [5]
Welche Konsequenz lässt sich begründen?
Die Restauration wird robust und dicht geplant und in kürzeren Abständen kontrolliert; für asymptomatische Milchmolaren ist die Hall-Krone eine eigenständige Alternative ohne Exkavation. [5] [49] [51]

Einordnung der Konsequenz: Aus den Befunden fachlich abgeleitet.

Für wen gilt diese Einordnung?
Für vitale, symptomlose Milchmolaren mit tiefer Karies; für symptomatische Milchmolaren tragen die Hall-Daten keine Indikation. [49] [50]

Studien im Vergleich

Einordnung der im Artikel zitierten Schlüsselstudien; Angaben gelten jeweils für die genannte Studie.
StudieDesignPopulationErfassungErgebnisse und UnsicherheitGrenzen
Ricketts 2013 [3]Cochrane-Übersicht, 8 StudienMilch- und bleibende Zähne mit DentinkariesPulpaeröffnung, pulpale Symptome, RestaurationsversagenEröffnung 15,4 % vs. 34,7 % (schrittweise vs. vollständig) und 5 % vs. 21,9 % (partiell vs. vollständig); Symptome RR 0,78 (0,39–1,58)Alle Studien mit hohem Verzerrungsrisiko; Abstract ausgewertet
Bjørndal 2010 und 2017 [16] [17]Randomisierte Studien, 5-Jahres-Nachbeobachtung314 Erwachsene mit tiefer KariesEröffnung; Erfolg = vitale, nicht eröffnete Pulpa ohne AufhellungEröffnung −11,4 Prozentpunkte (1,2–21,3); Erfolg 5 Jahre 60,2 % vs. 46,3 % (p = 0,031)Beide Berichte aus derselben Studienfamilie; Eröffnung zählt als Misserfolg
Maltz 2012 und 2018 [22] [23]Multizentrische randomisierte Studie, 3 und 5 JahreBleibende Molaren mit tiefer KariesPulpavitalität, ErfolgVitalität 91 % vs. 69 % (einzeitig vs. schrittweise); Erfolg 5 Jahre 80 % vs. 56 %Spätere Auswertung nutzt frühere Kontrolldaten; keine unabhängige Wiederholung
Labib 2019 [24]Randomisierte Studie, Zwischenanalyse132 Zähne von 115 Teilnehmenden, KairoEröffnung, Erfolg nach 12 MonatenEröffnungen 0 vs. 8,9 % (beim zweiten Termin); Erfolg 89,4 % vs. 84,9 %Zwischenanalyse, monozentrisch
Gözetici-Çil 2023 und 2024 [20] [21]Randomisierte Studie, 2 und 5 JahreBleibende SeitenzähneIrreversible Pulpitis, ErfolgWeicher Endpunkt 0–3,2 % irreversible Pulpitis vs. 14,7 % fester Endpunkt; Erfolg 94,1–100 % vs. 75,8 %Eröffnete Zähne bilden eine nicht randomisierte Gruppe; kein isolierter Zweiervergleich
Taha 2024 [13]Doppelblinde randomisierte StudieReife Zähne mit reversibler Pulpitis, Karies ≥ 2/3 DentinPulpaüberleben nach 6 und 12 MonatenEröffnung 17/61 (28 %) im vollständigen Arm; Pulpaüberleben 98,4 % vs. 82,5 %Vollständiger Arm mit sofortiger Vitalpulpatherapie; selektiv bis zum festen Dentin
Chew 2026 [14]Explorative randomisierte Studie, 3 JahreVitale reife Zähne, ≥ 75 % Dentintiefe, SingapurWurzelkanalbehandlung oder Extraktion13/44 (29,5 %) vs. 4/37 (10,8 %) nach selektiver Entfernung vs. Pulpotomie (p = 0,039); Cox HR 2,58 (0,80–8,30)Nachuntersucht 75,9 % und 67,3 %; Vergleich mit Pulpotomie, nicht mit Vollexkavation
Ramezanzade 2026 [12]Systematische Übersicht mit NetzwerkmetaanalyseVitale bleibende ZähneEröffnung, BehandlungserfolgEröffnung RR 0,11 (0,05–0,31) selektiv vs. nichtselektiv; Erfolg schrittweise RR 1,23 (0,99–1,52)Hohe Heterogenität
Jardim 2020 [38]Multizentrische randomisierte Studie, 5 Jahre172 Restaurationen an bleibenden MolarenRestaurationserfolg79 % (selektiv) vs. 76 % (schrittweise); Amalgam und Komposit ähnlichKein Vergleich mit vollständiger Exkavation
Franzon 2014/2015, Liberman 2020 [44] [43] [4]Randomisierte Studie, 24 und 36 Monate120 Milchmolaren von 48 KindernEröffnung, Erfolg, FüllungsüberlebenEröffnung 1 vs. 15; Erfolg 92 % vs. 96 %; Füllung 66 % vs. 86 % (24 Mo.) und 57 % vs. 81 % (36 Mo.)Berichte wahrscheinlich aus derselben Kohorte
Innes 2011 [49]Randomisierte Split-Mouth-Studie, 5 Jahre264 Milchmolaren von 132 Kindern in AllgemeinpraxenSchwerwiegende MisserfolgeHall-Krone 3 % vs. Standardrestauration 16,5 %Exkavationsumfang der Kontrollen nicht festgelegt
EFCD-ESE-ORCA 2026 [1]S3-LeitlinieVitale bleibende Zähne mit tiefer oder extrem tiefer KariesStrukturierter Konsens nach GRADESelektiv oder schrittweise statt nichtselektiv (Grad B); kein routinemäßiger Liner (Grad B)Evidenz zur Eröffnung niedrig bzw. sehr niedrig; keine eigenen Primärdaten
Coll 2025 [2]GRADE-Leitlinie zur VitalpulpatherapieBleibende Zähne mit tiefer KariesEmpfehlungen nach EvidenzsicherheitSelektive Entfernung zur indirekten Pulpabehandlung stark empfohlen; nichtselektive Freilegung bei extrem tiefer Karies ohne Barriere stark empfohlen (moderate Sicherheit)Nur Abstract ausgewertet

Methodik und Prüfstand

Claude (Fable 5.1) hat diese Lesefassung am 10. Oktober 2026 aus der geprüften Claim-Basis des DDJ-Rechercheprojekts geschrieben: 80 ausgewertete Quellen mit 175 technisch geprüften Aussagen (Stand 9. Oktober 2026); 53 Quellen werden in dieser Fassung zitiert. 55 der 80 Quellen lagen nur als Abstract vor. Das Cochrane-Update 2021 zur Behandlung kavitierter Läsionen war in der Claim-Basis nicht verfügbar; zitiert wird die Cochrane-Übersicht 2013.

Veröffentlicht am 10. Oktober 2026. Der Artikel verwendet die bereits ausgewerteten Quellen des laufenden Rechercheprojekts. Die Recherche ist noch nicht abgeschlossen; diese Veröffentlichung ist keine vollständige systematische Übersicht.

Der Text wurde aus bereits ausgewerteten und belegten Aussagen erstellt; die Zitatzuordnung wurde technisch geprüft. Die unabhängige fachliche Prüfung dieser Artikelfassung steht noch aus; eine menschliche fachärztliche Abnahme liegt nicht vor.

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