Bruxismus bei Erwachsenen behandeln: Zähne schützen, Beschwerden lindern, Aktivität dämpfen

Einleitung

Wer Erwachsene mit Bruxismus behandelt, verfolgt meist drei verschiedene Ziele: Zähne und Versorgungen schützen, Schmerzen und Funktionsbeschwerden lindern und die Kaumuskelaktivität selbst verändern. ^{[49] [23] [61]} Diese Ziele hängen weniger eng zusammen, als man annehmen könnte, und die Studien messen sie mit ganz unterschiedlichen Endpunkten. ^{[61] [31] [3]} Bei ansonsten gesunden Menschen gilt Bruxismus heute nicht als Störung; Behandlungsbedarf entsteht aus seinen Folgen. ^{[37] [18]} Schlafbruxismus ohne klinische Folgen erfordert nach Einschätzung einer aktuellen Übersicht meist keine aktive Behandlung. ^[23]

Dieser Beitrag ordnet die gängigen Verfahren entlang dieser drei Achsen: Schiene, Botulinumtoxin, Biofeedback und Elektrostimulation, Selbstbeobachtung, psychologische und physiotherapeutische Ansätze, Medikamente und die Behandlung einer begleitenden Schlafapnoe. ^{[18] [5] [52]} Schlaf- und Wachbruxismus werden dabei getrennt betrachtet, weil sie unterschiedlich erfasst und teils mit anderen Mitteln behandelt werden. ^{[37] [7] [17]} Vorweg das Ergebnis: Keine Behandlung beseitigt Bruxismus vollständig, und keine ist allen anderen überlegen. ^{[23] [5]} Die Studienlage besteht überwiegend aus kleinen Untersuchungen mit kurzer Nachbeobachtung, sodass die meisten Antworten nur mit geringer Sicherheit gelten. ^{[5] [14] [10]}

Wie Therapieerfolg gemessen wird

Ob eine Behandlung wirkt, hängt davon ab, woran man sie misst: an der Selbstauskunft, an klinischen Befunden oder an instrumentell erfasster Muskelaktivität. ^{[7] [37]} Diese Ebenen sind nicht austauschbar. ^[7] In einem Schlafzentrum verneinten 10 von 22 Personen mit polysomnografisch gesichertem Schlafbruxismus jedes Knirschen, und die Autoren werten den Fragebogen deshalb als wenig zuverlässig. ^[68] Beim Wachbruxismus lag die gepoolte Häufigkeit mit Selbstbericht bei 25,9 %, mit klinisch gestützter Erfassung bei 16,0 %. ^[7]

Auch Geräte messen nicht einheitlich. ^[67] Gegenüber der Polysomnografie mit Ton- und Videoaufzeichnung erreichten reine EMG-Auswertungen Sensitivitäten von 75,2–93,9 %, aber positive Vorhersagewerte von lediglich 11,0–14,3 %. ^[67] Hinzu kommt die Schwankung von Nacht zu Nacht: In einer Mehrnachtmessung lag der mittlere Variationskoeffizient des Schlafbruxismus-Index bei 0,44. ^[64] Eine niedrigere Aktivität in einer einzelnen späteren Nacht reicht deshalb nicht aus, um einer Behandlung eine Wirkung zuzuschreiben. ^[64]

Beschwerden und Aktivität laufen zudem nicht parallel: Begleitbeschwerden können sich bessern, ohne dass die Zahl der Muskelaktivitäten sinkt, und umgekehrt. ^[31] Für den Wachbruxismus fragt die ökologische Momentanerfassung per Smartphone das Verhalten im Alltag ab; ob die Angaben der tatsächlichen Muskelaktivität entsprechen, ist ungeklärt. ^{[7] [37]} Ein Expertenkonsens empfiehlt für die Verlaufskontrolle, Schmerz und Funktion getrennt von dentalen und restaurativen Befunden zu dokumentieren. ^[37] Für die Praxis folgt daraus, vor Beginn festzulegen, welches der drei Ziele eine Behandlung erreichen soll, und den Verlauf an genau diesem Maß zu prüfen. ^{[61] [49] [37]}

Okklusale Schienen: Zahnschutz und Aktivität

Die Schiene ist das Standardmittel, um Zähne und Versorgungen vor Bruxismus zu schützen; ihre Schutzwirkung beruht bislang vor allem auf Konsens und biomechanischer Plausibilität. ^{[23] [52] [2]} Die vergleichenden Schienenstudien untersuchten Muskelaktivität, Schmerz und Komfort, nicht aber, ob Zahnverschleiß, Frakturen oder Restaurationsschäden seltener werden. ^{[14] [49]} Auch eine Metaanalyse zu Bruxismus und Implantaten fand keine Belege dafür, dass Schienen das Implantatüberleben beeinflussen, und erwägt sie dennoch als vorsorgliche Maßnahme. ^[15] Laborbefunde stützen das Prinzip: Gegen Dentin verschliss heißpolymerisiertes PMMA bei 60.000 Zyklen elfmal so stark wie das Dentin selbst. ^[62]

Klinische Hinweise auf einen Schutz sind indirekt und schwach. ^{[4] [51]} Eine Übersicht zu implantatgetragenem Zahnersatz nennt ohne regelmäßig getragene Schutzschiene ein 1,8-fach höheres Verschleißrisiko prothetischer Materialien, gestützt auf eine methodisch schwache retrospektive Kohorte. ^[4] In einer Kohorte mit monolithischem Zirkonoxid traten drei Zahnfrakturen nur bei zwei Bruxern auf, die beide keine Schiene trugen; der Gruppenunterschied war nicht signifikant. ^[51] Zugleich werden vorhandene Schienen oft nur gelegentlich oder gar nicht getragen, und ein Fallbericht schildert Implantatfrakturen bei einem Patienten, der seine Schiene als unangenehm empfand. ^{[69] [57]} Die Autoren einer Malmöer Frakturstudie vermuten zudem, dass Schienen nur begrenzt schützen, weil Wachbruxismus mitwirken kann und Schienen tagsüber selten getragen werden. ^[42]

Auf die Muskelaktivität im Schlaf wirkt die Schiene allenfalls vorübergehend. ^{[23] [3]} In kleinen Vergleichen senkten harte Schienen und palatinale Kontrollapparaturen die Episoden kurz nach dem Einsetzen, doch der Effekt hielt über zwei bis sechs Wochen nicht an. ^[14] Bei zehn Personen reduzierte eine harte Schiene die nächtliche Muskelaktivität bei acht, während sie unter einer weichen Schiene bei fünf signifikant zunahm. ^[14] Ein randomisierter Crossover-Vergleich an 23 Erwachsenen fand zwischen bilateral balancierter Okklusion und Eckzahnführung auf der Schiene keinen signifikanten Unterschied der Masseteraktivität. ^[24] Die Schiene ist damit ein Schutz- und Symptommittel, keine Behandlung der Aktivität. ^{[3] [23]}

Schienen bei Beschwerden: Wirkung, Bauart, Alltag

Gegen Kaumuskel- und Kiefergelenkbeschwerden hilft die Schiene manchen Patienten, aber nicht verlässlich und nicht besser als andere aktive Verfahren. ^{[1] [59] [9]} Ein referierter Umbrella-Review über 21 systematische Reviews beschreibt überwiegend geringe günstige oder neutrale Effekte okklusaler Schienen auf TMD-Endpunkte. ^[1] Gegenüber Akupunktur, Biofeedback, Entspannung und Kieferübungen zeigte die Stabilisierungsschiene keinen signifikanten Unterschied, gegenüber Nichtbehandlung nur schwache Evidenz für geringere Schmerzen. ^[59] Gegenüber Kontrollschienen gilt die Evidenz für eine Schmerzreduktion über null bis drei Monate als sehr niedrig, und bei Bruxern mit TMD verbesserten in einem Crossover weder Schiene noch TENS die Beschwerden. ^{[29] [53]}

Deutliche Besserungen unter der Schiene sind deshalb vorsichtig zu lesen. ^[29] Bei Soldaten mit kampfassoziierter PTBS, Bruxismus und schmerzhafter TMD sank die Schmerz-VAS nach sechs Wochen unter Schiene von 7,8 auf 2,6, ohne Schiene unter Übungen und Selbstmassage von 7,8 auf 4,5. ^[29] Bei 22 Patienten, also 14,4 %, verschlechterten sich die Schmerzen unter der Schiene jedoch, sodass sie entfernt wurde. ^[29] Weiche Schienen führten in einer älteren Übersicht bei bis zu 26 % der Patienten zu Symptomverschlechterungen. ^[59]

Zur Bauart sprechen die wenigen Daten für harte Stabilisierungsschienen. ^{[49] [4] [14]} Weiche Silikonschienen erhöhten bei gesunden Frauen unmittelbar die Masseteraktivität in Ruhe und beim Pressen, wobei die Autoren daraus ausdrücklich keine Unwirksamkeit ableiten. ^[63] Eine Übersicht nennt günstigere TMD-Ergebnisse für dickere harte Schienen, etwa 3 mm, ohne dass sich daraus eine Dickenempfehlung für Bruxismus ergibt. ^[9] Die Frontzahnschiene NTI-tss senkte in einem Crossover die EMG-Aktivität, klinisch unterschied sie sich aber nicht von der Stabilisierungsschiene. ^[21] Unter ihr sind ein anterior offener Biss, Knochenresorption an einem Zahn und Zahnbeweglichkeit beschrieben, weshalb sie regelmäßige Kontrollen voraussetzt. ^[21]

Die praktische Hürde ist das Tragen. ^{[25] [69]} In einer multizentrischen Befragung trugen 134 von 200 Patienten, also 67 %, ihre harte Schiene hoch adhärent. ^[25] Wahrgenommener Nutzen und regelmäßige Schlafzeiten gingen mit besserer Adhärenz einher, vermehrter Speichelfluss und eine der Schiene zugeschriebene Atembeeinträchtigung mit schlechterer. ^[25] Die Autoren raten, Nebenwirkungen und Barrieren früh zu erfragen; andere empfehlen eine erste Kontrolle nach sechs Wochen und eine weitere nach drei Monaten. ^{[25] [49]} Im Labor verformten sich PMMA-Schienen bei Trockenlagerung stärker als in Wasser, woraus die Autoren eine Lagerungsberatung und engere Kontrollen in der ersten Nutzungsphase ableiten. ^[27]

Botulinumtoxin: Wirkung und Vergleich mit der Schiene

Botulinumtoxin A schwächt die Kontraktion der Kaumuskeln, senkt aber die Zahl der Bruxismusepisoden nicht verlässlich. ^{[10] [5]} Am klarsten zeigt das eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit Polysomnografie: Nach 25 Einheiten je Masseter sank die EMG-Spitzenamplitude während der Episoden von 88,05 auf 29,80 μV nach vier Wochen, die Episoden pro Stunde änderten sich mit 5,08, 4,81 und 5,15 nicht signifikant. ^[58] Übersichten beschreiben dasselbe Muster: geringere Kontraktionsintensität bei uneinheitlicher Wirkung auf die Episodenzahl. ^{[10] [12] [5]} Einzelne kleine Studien fanden auch weniger Ereignisse, etwa von 4,97 auf 1,70 pro Stunde bei sechs Behandelten. ^[12] Die Wirkung lässt typischerweise nach drei bis vier Monaten nach; in einer Studie begann der Wirkungsverlust nach durchschnittlich 3,5 Monaten. ^{[23] [12]}

Beim Schmerz sprechen Metaanalysen für einen Vorteil gegenüber Placebo, allerdings mit geringer Belastbarkeit. ^{[13] [5] [10]} Eine Metaanalyse von vier Studien fand nach einem und drei Monaten Mittelwertdifferenzen von −1,71 und −1,53 Punkten auf der Schmerzskala zugunsten von Botulinumtoxin; nach sechs Monaten war der Unterschied nicht mehr sicher. ^[13] Ihre Autoren bewerten die Evidenz als niedrig bis moderat und die Schlussfolgerungen als nicht robust, und eine Übersicht über systematische Reviews stufte das Vertrauen in alle bis auf einen als kritisch niedrig ein. ^{[13] [10]} In einer placebokontrollierten Studie lag der Schmerzwert nach vier Wochen unter Botulinumtoxin sogar numerisch höher. ^[12]

Direkte Vergleiche mit der Schiene zeigen keinen klaren Vorteil der Injektion. ^{[28] [5] [12]} Im größten randomisierten Vergleich erhielten 59 Erwachsene mit wahrscheinlichem Schlafbruxismus und Kaumuskelschmerz entweder eine harte Oberkieferschiene oder einmalig 60 Einheiten in die Masseter. ^[28] Beim Schmerz unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant, bei der Kieferfunktion schnitt Botulinumtoxin ungünstiger ab, und beide Gruppen besserten sich über die Zeit deutlich. ^[28] Ohne Placebogruppe halten die Autoren einen teilweise placebovermittelten Anteil dieser Besserung für möglich. ^[28] Ein randomisierter Vergleich mit 40 Erwachsenen fand Schiene und Botulinumtoxin beim Schmerz ohne Überlegenheit einer Methode. ^{[5] [12]} Eine Metaanalyse errechnete zwar einen statistischen Vorteil der Injektion gegenüber der Schiene, bei einer Heterogenität von 94 % folgt daraus aber keine verlässliche klinische Überlegenheit. ^[5]

Auch gegen andere Verfahren setzt sich die Injektion nicht ab. ^[43] In einer vierarmigen randomisierten Studie mit 80 Erwachsenen sank der Schmerz nach Botulinumtoxin, Dry Needling, Methocarbamol mit Paracetamol und manueller Therapie in allen Armen, ohne signifikante Überlegenheit eines Verfahrens. ^[43] Dass sich kein signifikanter Unterschied zeigt, belegt dabei keine Gleichwertigkeit. ^{[43] [28]} Übersichtsautoren ordnen Botulinumtoxin deshalb als Reserve ein, für schwere oder auf konservative Maßnahmen nicht ansprechende Fälle. ^{[10] [50] [74] [49]} Vorher lohnt es, eine Kieferschließerdystonie abzugrenzen, bei der eine Bruxismustherapie nur begrenzt wirkt. ^[50] Die Injektionsstudien messen Schmerz, Muskelaktivität und Funktion; Zahnverschleiß oder Frakturen waren in ihnen kein Endpunkt. ^[28]

Botulinumtoxin: Nebenwirkungen, Muskel und Knochen

Die häufigsten Nebenwirkungen betreffen das Kauen. ^{[28] [12]} Im randomisierten Vergleich mit der Schiene berichteten 79,3 % der Injizierten in der ersten Woche leichtes Kauunbehagen, das danach verschwand. ^[28] In einer placebokontrollierten Studie klagten 70,0 % über Unbehagen wegen verminderter Kaukraft und 15,0 % über Kauschwierigkeiten. ^[12] In einer randomisierten Phase-2b-Studie an 150 Erwachsenen mit Masseterprominenz traten behandlungsbezogene Ereignisse bei 10,8 % auf, darunter Kaustörung, lokale Muskelschwäche und verändertes Lächeln bei je 2,9 %. ^[72] Veränderungen des Lächelns sind auch aus Studien zum nächtlichen Bruxismus beschrieben. ^{[20] [55]}

Die größte Sorge gilt dem Unterkieferknochen. ^[10] In einer retrospektiven Kohorte von Frauen mit myofaszialem Schmerz nahmen nach zwölf Monaten kortikale Dichte und Dicke des Kondylus bei jungen Frauen unter Botulinumtoxin allein und in Kombination mit der Schiene ab. ^[60] Bei postmenopausalen Frauen sanken die Werte allerdings auch in der reinen Schienengruppe, und die Behandlung war selbst gewählt. ^[60] Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie bei Masseterprominenz fand nach zweimal 72 Einheiten am linken Kondylus eine Dichteänderung von −2,15 % gegenüber −0,17 % unter Placebo; die übrigen Kondylusmessungen unterschieden sich nicht sicher von Placebo. ^[71] Diese Studie war herstellerfinanziert und erfasste ein bis zwei Behandlungen innerhalb eines Jahres. ^[71]

Die Kaumuskulatur wird unter der Behandlung dünner. ^{[60] [40]} CT-Messungen zeigten nach zwölf Monaten dünnere Temporalis- und Massetermuskeln, und in einer Pilotstudie war die Masseterkontur nach drei Monaten um −0,847 mm nach innen verschoben. ^{[60] [40]} Nach wiederholter Behandlung im unteren Masseter beschreibt ein Fallbericht eine kompensatorische Vorwölbung des oberen Anteils; die Autoren schlagen vor, Injektionen auf alle Masseterabschnitte zu verteilen. ^[73] Häufige Injektionen und hohe Dosen können neutralisierende Antikörper begünstigen und die Wirkung vermindern. ^{[20] [55]} In einer Metaanalyse war das Risiko unerwünschter Ereignisse gegenüber Placebo bei weiten Intervallen nicht sicher erhöht, was keine gleiche Sicherheit belegt. ^[13] Folgen wiederholter Behandlung über mehrere Jahre liegen außerhalb der bisherigen Beobachtungszeit. ^[71]

Biofeedback, Elektrostimulation und Selbstbeobachtung

Biofeedback senkt die gemessene Kaumuskelaktivität kurzfristig; ob das Beschwerden lindert, ist offen. ^[17] Eine Metaanalyse von vier kontrollierten Studien mit 69 Erwachsenen mit Wachbruxismus fand unter akustischem EMG-Biofeedback deutlich weniger phasische und tonische Tagesereignisse als ohne Intervention. ^[17] Die Schätzungen beruhen jedoch auf je zwei Studien mit 32 Personen, einer Nachbeobachtung von ein bis zwei Wochen und Evidenz sehr niedriger Sicherheit. ^[17] Schmerz nach der Behandlung werteten diese Studien nicht aus. ^[17] Im randomisierten Vergleich mit Botulinumtoxin bei Wachbruxismus und TMD sank die per App erfasste Häufigkeit nur unter Biofeedback signifikant, ein Gruppenunterschied und eine Schmerzbesserung zeigten sich aber nicht. ^[33]

Für den Schlafbruxismus gibt es Schienen, die bei Muskelaktivität ein Vibrations- oder Tonsignal geben. ^{[30] [3]} In einem randomisierten Vergleich mit einer konventionellen Acrylatschiene sank in der Biofeedbackgruppe die Gesamtdauer der Aktivität von 19,1 auf 5,2 Sekunden pro Stunde, und die allgemeine Schmerzempfindung besserte sich stärker. ^[30] Bei der Häufigkeit unterschieden sich die Gruppen in den Nachmessungen nicht signifikant, die Studie war unverblindet, und der Hersteller unterstützte sie. ^[30] Ein Teilnehmer brach wegen neuralgischer Schmerzen ab, und akustische Signale können den Nachtschlaf stören. ^{[30] [52]}

Die kontingente elektrische Stimulation soll die Kieferschließer über trigeminale Reflexe hemmen. ^[31] Ein kleiner Konsens beschreibt dafür ein Schema aus zwei Wochen Ausgangsmessung, vier Wochen Stimulation und zwei Wochen Pause, das bis zu einer anhaltenden Reduktion wiederholt wird. ^[31] Kiefermuskelschmerz blieb in einer referierten Studie unbeeinflusst, und die Hälfte der Befragten nannte sich lösende Gelpads als Problem. ^[31] In spezialisierten Zentren ist das Verfahren ein Ergänzungsschritt nach Beratung und Schiene. ^[31]

Beim Wachbruxismus setzt die Behandlung beim Bewusstmachen an. ^[52] Apps fordern per Push-Nachricht mehrmals täglich dazu auf, den momentanen Zustand der Kiefermuskulatur zu erfassen, und Nutzer bewerten die Bewusstwerdung zuvor unbemerkter Verhaltensweisen damit höher als mit einem Fragebogen. ^{[16] [36]} In Beobachtungsstudien stieg der Anteil entspannter Kiefermuskulatur während der Nutzung leicht, etwa von 72,9 % auf 80,8 % über sechs Monate, ohne signifikanten Unterschied. ^[34] Die Autoren, teils an der App-Entwicklung beteiligt, deuten das als möglichen Biofeedbackeffekt, der erst noch zu prüfen ist. ^[34] Vor dem Einsatz lohnt eine kurze Einweisung in die Kategorien: Danach beantworteten 62,9 % statt 23,8 % alle fünf Begriffe richtig. ^[38]

Psychologische Verfahren, Entspannung und Physiotherapie

Psychologische Verfahren, Entspannung und Physiotherapie werden vor allem gegen Beschwerden und Stress empfohlen; ihre Wirkung auf die Bruxismusaktivität ist kaum geprüft. ^{[7] [44] [6]} Übersichts- und Studienautoren empfehlen bei Wachbruxismus mit TMD Selbstmanagement, Kieferentspannung und Stressmanagement sowie kognitive Verhaltenstherapie und Physiotherapie in einem multidisziplinären Ansatz. ^{[7] [32]} Eine genetische Analyse verknüpft Neurotizismus mit wahrscheinlichem Schlafbruxismus, woraus die Autoren den Bedarf an randomisierten Studien etwa zur kognitiven Verhaltenstherapie ableiten. ^[44] In einer Polysomnografiestudie hing die Schlafbruxismusaktivität dagegen nicht mit wahrgenommenem Stress zusammen, was nach Ansicht der Autoren psychologische Maßnahmen aber nicht als unwirksam ausweist. ^[70]

Die wenigen Interventionsstudien sind klein. ^{[35] [41]} In einer Pilotstudie bei primären Kopfschmerzen lag der Wachbruxismus-Score nach drei Monaten unter manueller Therapie plus psychologischer Beratung und Entspannung bei 74,53, unter manueller Therapie allein bei 85,67 Punkten. ^[35] Beim Kopfschmerz zeigte sich kein Unterschied, und Diskussion und Schlussfolgerung der Studie sprechen selbst von nicht signifikanten Gruppenunterschieden. ^[35] Unter traumafokussierter Therapie bei PTBS und TMD sank der Anteil berichteten Wachbruxismus in einer Kohorte von 49,1 % auf 34,7 %. ^[7] Ein Programm aus Selbstbeobachtung, progressiver Muskelrelaxation und angeleitetem Reiten verbesserte das klinische Bruxismusbild in sechs Monaten dagegen nicht. ^[41]

Physiotherapie wird für körperliche Beschwerden und die Anleitung zur Selbsthilfe empfohlen. ^[52] Bei Frauen mit myogener TMD nahmen die Schmerzen unter Widerstandstraining der Kaumuskulatur ebenso ab wie in den Vergleichsgruppen, darunter eine Schiene; die Evidenz dafür ist sehr unsicher. ^[8] Manuelle Therapie über acht Wochen verbesserte in zwei kleinen Studien bei Schlafbruxismus die Schlafqualität, auch gegenüber einer Aufbissschiene, nicht aber die Bruxismussymptome. ^[6] Bessere Schlafqualität ist deshalb nicht mit weniger Bruxismusaktivität gleichzusetzen. ^[6] Im Alltag kommen psychologische Angebote zudem oft nicht an: In einer TMD-Ambulanz erhielten 35 von 82 dafür vorgesehenen Patienten die Behandlung im Beobachtungszeitraum. ^[26]

Medikamente und Schlafapnoe

Für eine medikamentöse Bruxismustherapie gibt es einzelne positive Signale, aber keine Grundlage für den Routineeinsatz. ^{[23] [49]} Clonazepam 1 mg senkte bei 21 Personen den polysomnografisch erfassten Schlafbruxismus gegenüber Placebo, gilt aber nur zwei bis vier Wochen als relativ sicher; nach mehr als einem Monat wird bei ungefähr 50 % Abhängigkeit genannt. ^[39] Clonidin verminderte die Häufigkeit in einem kleinen Vergleich, Propranolol nicht, und morgendliche symptomatische Hypotonie begrenzt den Einsatz. ^{[19] [39]} Opipramol senkte in einer unkontrollierten Fallserie den Episodenindex von 6,64 auf 4,32 pro Schlafstunde, bei Männern stiegen jedoch Apnoe-Hypopnoe- und Entsättigungsindex. ^[54] Amitriptylin beeinflusste die nächtliche Masseteraktivität in kontrollierten Untersuchungen nicht. ^[39] Ein intraorales Cannabidiol-Gel linderte in einem placebokontrollierten Vergleich den Schmerz, veränderte den Bruxismus-Episodenindex aber nicht signifikant, und ein Geschmacksunterschied gefährdete die Verblindung. ^[46]

Oft lohnt eher der Blick auf die bestehende Medikation. ^{[39] [65]} Paroxetin, Duloxetin und Venlafaxin sind mit Schlafbruxismus assoziiert, und in einer Querschnittsstudie hatten Patienten unter Antidepressiva deutlich häufiger Bruxismus als Kontrollen. ^{[39] [65]} Die Odds Ratio trennt dort allerdings Erkrankung und Medikament nicht, und ob Absetzen oder Wechsel hilft, blieb offen. ^[65]

Schlafbruxismus tritt bei obstruktiver Schlafapnoe häufig auf: Übersichten nennen 26 % nach Selbstbericht und 34–65 % bei polysomnografischer Erfassung. ^[56] Die zeitliche Kopplung ist allerdings lose: Eine Untersuchung ordnete nur 3,5 % der Bruxismusereignisse bei mittelgradiger und 14,4 % bei leichter Apnoe direkt Atemereignissen zu. ^[66] In einer nicht randomisierten Pilotkohorte sank der RMMA-Index unter CPAP von 2,9 auf 2,1 und unter Unterkieferprotrusionsapparatur von 3,7 auf 2,1 Episoden pro Stunde. ^[47] Individuell nahm der Index unter CPAP aber bei sieben von 13 Personen zu, und Zeichen und Symptome des Bruxismus wurden nicht erhoben. ^[47] Bei acht Männern sank unter einer Protrusionsschiene nur die Zahl phasischer Episoden signifikant, nicht der Gesamtindex. ^[48]

Mehrere Autoren empfehlen, bei gleichzeitiger Apnoe zuerst diese zu behandeln und die verbleibenden Bruxismusfolgen danach neu zu beurteilen. ^{[18] [47] [56]} Protrusionsschienen sehen sie bei Schnarchen oder Apnoe vor, nicht allein gegen Bruxismus. ^{[23] [56]} Als Hinweise auf eine Apnoe nennen Übersichtsautoren lautes Schnarchen, Tagesschläfrigkeit, morgendliche Kopfschmerzen und Mundtrockenheit, als Screening die Epworth-Skala und STOP-Bang. ^{[11] [45]} Bei Apnoeverdacht raten Autoren, Benzodiazepine und Opioide zu meiden. ^[56] Intermaxilläre Schienen könnten bei unerkannter Apnoe Symptome verschlechtern, und Protrusionsschienen verringern langfristig Overjet und Overbite, was Kontrollen von Biss und Zahnstellung nahelegt. ^{[45] [22] [11]}

Fazit für die Praxis

Die Behandlung von Bruxismus bei Erwachsenen richtet sich nach seinen Folgen, nicht nach der Diagnose allein. ^{[18] [23]} Zum Schutz von Zähnen und Versorgungen ist die harte Schiene das naheliegende, reversible Mittel, auch wenn ihr Schutz klinisch nicht vergleichend geprüft ist. ^{[2] [14] [49]} Gegen Beschwerden kommen Schiene, Übungen, Physiotherapie und Selbstmanagement infrage, ohne dass eines klar überlegen wäre; Botulinumtoxin bleibt eine Reserve mit eigenen Nebenwirkungen. ^{[59] [8] [43] [10]} Die Aktivität selbst lässt sich mit Biofeedback kurzfristig und bei Schlafapnoe über deren Behandlung beeinflussen, dauerhaft beseitigt sie keine Therapie. ^{[17] [47] [23]} Wer den Verlauf an demselben Maß kontrolliert, an dem er das Ziel festgelegt hat, erkennt am ehesten, ob eine Behandlung wirkt. ^{[37] [64] [61]}