Seelischer Stress und Bruxismus bei Erwachsenen: Wie belastbar ist der Zusammenhang?

Ein Zusammenhang, dessen Bedeutung von der Messung abhängt

Menschen mit höherer psychischer Belastung berichten in mehreren Studien häufiger, dass sie die Zähne pressen, knirschen oder den Kiefer anspannen. Wie deutlich dieser Zusammenhang ist, hängt allerdings stark davon ab, wer untersucht wurde und wie Stress und Bruxismus erfasst wurden. ^{[1] [5] [45]} Bei 308 Studierenden war der Zusammenhang jeweils schwach: Höhere Stresswerte gingen nur in geringem Maß mit häufiger berichtetem Bruxismus einher. Die Korrelationswerte lagen bei 0,203 für Wachbruxismus und 0,124 für Schlafbruxismus. Solche Werte beschreiben die Stärke eines Zusammenhangs; sie sind weder Prozentangaben noch p-Werte. ^[5] Für Wachbruxismus ergänzt eine Untersuchung mit 70 Erwachsenen diese Fragebogenbefunde durch gleichzeitig erhobene Alltagsangaben und elektrische Muskelmessungen, die ebenfalls mit wahrgenommenem Stress zusammenhingen. ^[31] Beim Schlafbruxismus stehen positiven Selbstberichten kleine Untersuchungen gegenüber, in denen weder nächtlich aufgezeichnete Muskelaktivität noch diagnostischer Folienabrieb einen statistisch gesicherten Stresszusammenhang zeigten. ^{[22] [16] [11]}

Auch die Berücksichtigung weiterer Einflussfaktoren führt zu unterschiedlichen Ergebnissen: In einer Schmerzklinik blieb wahrgenommener Stress mit Wachbruxismus verbunden, während eine Studierendenstudie für keinen Bruxismussubtyp einen entsprechenden Zusammenhang bestätigte. ^{[38] [45]} Für die Praxis sind deshalb drei Fragen zu trennen: Treten Stress und Bruxismus gemeinsam auf? Wurde das Pressen oder Knirschen nur berichtet oder tatsächlich gemessen? Und wurde überhaupt untersucht, ob eine Behandlung hilft? ^{[14] [21] [12]} Die Befunde sprechen dafür, Belastung, Kieferverhalten und Beschwerden gemeinsam zu betrachten. Sie belegen aber nicht, dass eine Stressbehandlung allgemein zu weniger Pressen oder Knirschen führt. ^{[27] [20] [35]}

Was die Untersuchungen unter Stress und Bruxismus verstehen

Wachbruxismus wird in den hier ausgewerteten Verhaltensstudien über tagsüber berichtetes Pressen, Knirschen, Zahnkontakt und Anspannen beziehungsweise Stabilisieren des Unterkiefers erfasst. ^{[29] [31]} Andere Studien beschränken die Wachbruxismusfragen auf Pressen und Knirschen und lassen beispielsweise anhaltende Kieferanspannung ohne Zahnkontakt unberücksichtigt. ^[45] Bereits solche Unterschiede können dazu führen, dass vermeintlich gleiche Bruxismusgruppen tatsächlich unterschiedliche Verhaltensmuster umfassen. ^{[29] [45]}

Schlafbruxismus kann über die eigene Kenntnis oder fremde Beobachtung nächtlichen Pressens und Knirschens erfragt werden; diese Angaben messen jedoch nicht unmittelbar die Muskelaktivität während des Schlafs. ^{[22] [13]} Eine Polysomnographie zeichnet dagegen den Schlaf und begleitende körperliche Signale auf und wurde in einem Methodenvergleich zur Bestimmung nächtlicher Bruxismusepisoden eingesetzt. ^{[16] [46]} Diagnostische Folien zeigen, wo und wie stark die Zähne das Material abgerieben haben. Aus Fläche und Tiefe des Abriebs lässt sich ein Messwert bilden. Er beschreibt den Folienverschleiß und misst damit etwas anderes als die Anzahl nächtlicher Muskelereignisse. ^{[11] [16]} In der älteren Klassifikation dieser Studien bezeichnet möglicher Bruxismus überwiegend einen Selbstbericht, wahrscheinlicher Bruxismus eine zusätzliche klinische Beurteilung und definitiver Schlafbruxismus eine instrumentelle Bestätigung. ^{[9] [14]}

Auch klinische und fragebogenbasierte Zuordnungen können Beschwerden enthalten: In manchen Instrumenten tragen morgendlicher Kopfschmerz, Muskelermüdung oder Schmerz zur Bruxismuseinstufung bei. ^{[7] [20] [33]} Ein höherer Fragebogenwert kann deshalb auch stärkere Beschwerden bedeuten. Er zeigt dann nicht automatisch, dass die Kaumuskeln aktiver waren. ^{[20] [33]} Die Oral Behavior Checklist fragt nach verschiedenen Verhaltensweisen im Mund- und Kieferbereich. Dazu gehören auch normale Kieferaktivitäten und Schlafpositionen. Ihre Gesamt- und Teilwerte geben deshalb nicht ausschließlich Bruxismus wieder. ^[27]

Die Perceived Stress Scale, kurz PSS, fragt danach, wie belastend Menschen ihren Alltag erleben. Der Gesundheitsfragebogen PHQ-4 erfasst dagegen mit vier Fragen Angst- und Depressionssymptome. Diese psychische Belastung wird als Distress bezeichnet; sie ist nicht dasselbe wie der wahrgenommene Alltagsstress. ^{[3] [22]} Auch die weiteren untersuchten Merkmale meinen Unterschiedliches: Bei der Typ-D-Persönlichkeit stehen häufige negative Gefühle und eine starke Zurückhaltung im Umgang mit anderen im Vordergrund. Neurotizismus beschreibt hier eine längerfristige Neigung, auf Belastungen empfindlich zu reagieren. Eine posttraumatische Belastungsstörung ist dagegen ein eigenes Krankheitsbild nach traumatischen Erfahrungen. ^{[4] [18] [24]} Diese Merkmale werden hier miteinander verglichen. Sie messen jedoch unterschiedliche Formen von Belastung und können nicht einfach als mehr oder weniger vom gleichen Stress verstanden werden. ^{[4] [18] [22] [24]}

Wie Zusammenhangsstärke und Unsicherheit zu lesen sind

Eine positive Korrelation bedeutet: Wer höhere Belastungswerte angibt, berichtet tendenziell auch häufiger das untersuchte Kieferverhalten. „Positiv“ bedeutet hier also nicht günstig oder gesund. Die Werte 0,203 und 0,124 bei Flueraşu beschreiben schwache Zusammenhänge, auch wenn sie statistisch signifikant sind. Die Stärke eines Zusammenhangs und seine statistische Absicherung sind zwei verschiedene Fragen. ^[5] Aus dem etwas höheren Wert für Wachbruxismus allein folgt nicht, dass Stress damit nachweislich stärker zusammenhängt als mit Schlafbruxismus. Beide Gruppen überschnitten sich um 31 Personen. Ein statistischer Test, der die beiden Zusammenhänge direkt miteinander vergleicht, ist in den ausgewerteten Volltextpassagen nicht angegeben. ^[5] Genauso wenig reicht es, wenn eine Studie nur bei Frauen einen statistisch abgesicherten Zusammenhang findet. Daraus folgt noch nicht, dass der Zusammenhang bei Männern fehlt oder sich die Geschlechter nachweislich unterscheiden. ^[3]

„Adjustiert“ heißt: Die statistische Auswertung berücksichtigt zusätzlich bestimmte andere Merkmale, zum Beispiel Alter, Geschlecht, Schmerz oder psychische Symptome. So lässt sich prüfen, ob der Stresszusammenhang auch unter Berücksichtigung dieser Merkmale erkennbar bleibt. Welche Merkmale einbezogen wurden, ist für die Deutung entscheidend. ^{[26] [38] [45]} Andere Einflüsse können trotzdem bestehen bleiben. In der Studie aus einer spezialisierten Schmerzklinik wurden zum Beispiel Medikamente, Schlafmerkmale und weitere Erkrankungen ausdrücklich nicht berücksichtigt. ^[38] Bei 98 rumänischen Erwachsenen ergab die Auswertung unter Berücksichtigung weiterer Merkmale für hohen Alltagsstress eine Odds Ratio von 2,2. Eine Odds Ratio vergleicht die sogenannten Chancen zweier Gruppen: innerhalb jeder Gruppe das Verhältnis von Menschen mit zu Menschen ohne den untersuchten Befund. Der Wert 1 bedeutet keinen Unterschied. Der hier angegebene Unsicherheitsbereich, das 95%-Konfidenzintervall, reichte von 0,8–6,2. ^[26] Das Ergebnis ist damit ungenau: Die Daten passen sowohl zu keinem Zusammenhang als auch zu deutlich erhöhten Chancen für den Befund. Auch der p-Wert von 0,12 liefert keinen statistisch gesicherten Nachweis. Ein p-Wert beschreibt, wie ungewöhnlich solche oder deutlichere Daten unter einem Modell ohne Zusammenhang wären. Er sagt weder, wie stark ein Zusammenhang ist, noch, ob Stress bei einem einzelnen Menschen die Ursache ist. Ein nicht signifikantes Ergebnis beweist deshalb auch nicht, dass es keinen Zusammenhang gibt. ^[26] Die Odds Ratios in diesen Beobachtungsstudien vergleichen bereits vorhandene Befunde. Sie sagen nicht, wie viele zusätzliche Menschen von hundert künftig Bruxismus entwickeln. Eine Odds Ratio von 2 lässt sich deshalb nicht einfach als „doppelt so viele Betroffene“ lesen. ^{[9] [29] [25]}

Wachbruxismus: Wiederholte Hinweise und gewichtige Gegenbefunde

In rückblickenden Befragungen geht höherer Stress wiederholt mit häufiger berichtetem Wachbruxismus einher. Die Ergebnisse sind aber nicht einheitlich: Unter 387 Zahnmedizinstudierenden zeigte sich bei Frauen ein schwacher Zusammenhang, bei Männern kein statistisch gesicherter Zusammenhang. ^[3] Zwei finnische Studierendenbefragungen zeigten zusätzlich Unterschiede nach Jahr und Geschlecht; die kleinen Gruppen mit ausschließlich berichtetem Wachbruxismus begrenzten die Aussagekraft. ^[1] In diesen finnischen Studien passen einige Tabellenwerte, Textaussagen und Fußnoten zu den statistischen Tests nicht zusammen. Deshalb lässt sich aus den Auswertungen nicht verlässlich beziffern, wie stark psychische Belastung nach Berücksichtigung anderer Merkmale mit Bruxismus zusammenhängt. ^[1]

Eine Studie aus Malmö ging anders vor: 70 Erwachsene beantworteten drei Tage lang kurze Smartphone-Fragen dazu, was ihr Kiefer gerade tat. Diese wiederholte Abfrage im Alltag heißt ökologische Momentanerfassung. ^[31] Am ersten Tag sollte zusätzlich mindestens sieben Stunden lang die elektrische Aktivität des linken Masseters, eines Kaumuskels, aufgezeichnet werden. Zeiten mit Essen oder Sprechen wurden mithilfe von Tagebüchern und den aufgezeichneten Signalen aus der Analyse herausgenommen. ^[31] Höherer Stress ging hier sowohl mit häufiger berichtetem Kieferverhalten als auch mit mehr gemessener Muskelaktivität einher. Bei Menschen ohne Schmerzen im Kiefermuskel- oder Kiefergelenkbereich lag die Korrelation für die Alltagsangaben bei 0,35, bei Menschen mit solchen Schmerzen bei 0,43. Für die aufsummierte Muskelaktivität oberhalb einer festgelegten Schwelle betrugen die Werte 0,40 beziehungsweise 0,53. ^[31] Auch die Zeit, in der die Muskelaktivität über dieser Schwelle lag, wurde untersucht. Die Korrelation mit Stress betrug 0,55 in der Gruppe ohne Schmerz und 0,41 in der Gruppe mit Schmerz. Statistisch abgesichert war nur der erste Zusammenhang; das allein belegt noch keinen Unterschied zwischen den Gruppen. ^[31] Die Studie liefert damit einen Hinweis, der über Fragebogenangaben hinausgeht. Die Messung erfasste allerdings nur einen Muskel an einem Tag. Ausgewertet wurde die Aktivität oberhalb von 20 % der Muskelaktivität beim stärksten bewussten Anspannen. Die Aussage gilt zunächst für genau dieses Messverfahren. ^[31]

Eine spezialisierte thailändische Schmerzklinik untersuchte 222 Erwachsene mit Funktionsstörungen im Kiefermuskel- oder Kiefergelenkbereich. Höhere Stresswerte gingen mit häufiger klinisch festgestelltem Wachbruxismus einher: Die Odds Ratio betrug je zusätzlichem Punkt der Stressskala 1,15, das 95%-Konfidenzintervall 1,09–1,22. Das beschreibt die Veränderung der statistischen Chancen je Skalenpunkt, keine Zunahme um 15 Prozentpunkte bei den Betroffenen. ^[38] Das Modell berücksichtigte depressive und ängstliche Symptome, Alter, Geschlecht, Schmerzintensität und Beschwerdedauer, bestätigte aber keine entsprechend unabhängigen Zusammenhänge für die Angst- und Depressionswerte. ^[38] Eine Onlinebefragung von 480 erwachsenen Zahnmedizinstudierenden bestätigte das nicht. Bei Personen, die ausschließlich Wachbruxismus berichteten, ergab die Auswertung eine Stress-Odds-Ratio von 1,00 mit einem Intervall von 0,93–1,07. In dieser Auswertung war also kein statistisch gesicherter Stresszusammenhang erkennbar. ^[45] Die Auswertung bezog unter anderem Schlafqualität, Schlaflosigkeit und einen Beschwerdefragebogen ein. Dieser Fragebogen enthält selbst Fragen zu Stress und Kiefergewohnheiten außerhalb normaler Funktionen wie Essen und Sprechen. Das Ergebnis gilt deshalb für eine Auswertung, die diese teils überlappenden Angaben gemeinsam berücksichtigt. ^[45] Die beiden Studien zeigen: Ein überall gleich starker Stresszusammenhang ist nicht belegt. Ihre Odds Ratios lassen sich aber auch nicht direkt gegeneinander aufrechnen, weil unterschiedliche Menschen mit unterschiedlichen Verfahren untersucht wurden. ^{[38] [45]}

Zeitliche Veränderungen sind noch kein Nachweis einer Stressursache

Emodi-Perlman und Kollegen untersuchten dieselben erwachsenen Zahnmedizinstudierenden im Januar 2024 und Januar 2025 während eines bewaffneten Konflikts; 136 von ursprünglich 150 Personen nahmen erneut teil. ^[29] An beiden Untersuchungsterminen berichteten Menschen mit höherem Stress im vorausgegangenen Monat häufiger Wachbruxismus. Das galt auch nach Berücksichtigung von Alter und Geschlecht. Die Odds Ratios betrugen 1,11 und 1,16 je Punkt der Stressskala. ^[29] Die zugehörigen 95%-Konfidenzintervalle betrugen 1,03–1,20 und 1,07–1,26. ^[29] Über zwölf Monate sank jedoch der mittlere Stresswert von 18,08 auf 15,95 Punkte, während der Anteil positiver Wachbruxismusangaben von 67,6 % auf 75,7 % stieg. ^[29]

Auch der durchschnittliche Fragebogenwert für Pressen stieg. Ob dieser Anstieg statistisch abgesichert war, ist jedoch unklar: Die Aussage im Text zur Korrektur für mehrere gleichzeitige Tests passt nicht zum dafür angegebenen Grenzwert in der Tabelle. ^[29] Der Vergleich an einem einzelnen Termin zeigt, ob stärker belastete Menschen häufiger Bruxismus berichten. Er zeigt nicht, ob eine bestimmte Person später weniger presst, wenn ihr Stress sinkt. Dafür müsste man die Veränderungen innerhalb derselben Person gezielt miteinander vergleichen. ^[29] Eine solche Auswertung ist in den gelesenen Volltextpassagen nicht angegeben. Ebenso fehlt dort eine Vergleichsmessung aus einer Zeit ohne die untersuchte Belastung. ^[29] Dass in der Gruppe der durchschnittliche Stress sank und berichteter Bruxismus zunahm, belegt keine einfache Regel wie „weniger Stress bedeutet weniger Bruxismus“. Ob Stress und Pressen bei einzelnen Teilnehmenden trotzdem zusammenhingen, bleibt damit offen. ^[29]

Auch „während der Pandemie“ bedeutet nicht automatisch „bei höherem gemessenem Stress“. Eine Zahnklinikstudie fand bei Frauen während der Pandemie häufiger berichteten Wach- und Schlafbruxismus. In den ausgewerteten Volltextpassagen ist aber kein Stresswert für die einzelnen Personen angegeben. ^[6] In einer portugiesischen Wiederholungsbefragung von 64 Studierenden waren die Veränderungen der ausdrücklich tagsüber erhobenen Verhaltensweisen statistisch nicht signifikant; eine eigene quantitative Stressmessung ist in den ausgewerteten Volltextpassagen nicht ausgewiesen. ^[10] In einer späteren Onlinebefragung während des Krieges hing höherer Stress mit mehreren berichteten Kieferverhaltensweisen zusammen. Weil diese Befragung nur eine Momentaufnahme liefert, belegt sie keine Zunahme durch den Krieg. ^[41] Hinzu kommen methodische Grenzen: Voraussetzungen der statistischen Auswertung waren nicht erfüllt, Unsicherheitsintervalle nicht verfügbar. In den ausgewerteten Volltextpassagen ist außerdem kein Mindestalter angegeben. Die Zahlen lassen sich deshalb nicht ohne Weiteres als Ergebnisse ausschließlich für Erwachsene verwenden. ^[41]

Schlafbruxismus: Selbstbericht und nächtliche Aktivität ergeben unterschiedliche Bilder

Bei 150 überwiegend jungen Erwachsenen ging stärkere psychische Belastung damit einher, dass sie häufiger nächtliches Pressen oder Knirschen angaben. Das Zusammenhangsmaß betrug 0,350; mit p < 0,001 war der Befund statistisch deutlich abgesichert. Die Zahl beschreibt einen Zusammenhang in dieser Gruppe, keine Häufigkeit von Betroffenen. ^[22] Dieser Zusammenhang ist in der Veröffentlichung schlüssig dokumentiert. Die weitergehende statistische Auswertung ist dagegen unklar: Einige Schätzwerte passen nicht zu den angegebenen Unsicherheitsbereichen. Damit bleibt auch offen, ob psychische Belastung den beobachteten Zusammenhang mit Tabakkonsum tatsächlich erklärt. ^[22] Bei 79 Patienten mit Schmerzen im Bereich der Kiefermuskeln oder Kiefergelenke ging eine bejahte Stressfrage mit möglichem Schlafbruxismus einher. Das Zusammenhangsmaß, die Odds Ratio, betrug 3,117. Der breite Unsicherheitsbereich von 1,169–8,308 zeigt, wie ungenau die Schätzung ist. Andere Einflussfaktoren wurden in dieser Auswertung noch nicht berücksichtigt. ^[25] Für diese Stressfrage fehlt in den ausgewerteten Volltextpassagen ein Zahlenwert nach Berücksichtigung weiterer Einflussfaktoren. Die dort angegebenen Ergebnisse zu Angst und Depression beantworten diese Stressfrage nicht. ^[25]

Auch innerhalb derselben Studie kann die Antwort von der Auswertung abhängen. Levartovsky fand bei Frauen einen schwachen Zusammenhang zwischen Stress und Schlafbruxismus: Das Zusammenhangsmaß betrug 0,29. Beim tabellierten Gruppenvergleich zeigte sich jedoch kein statistisch gesicherter Unterschied. ^[3] In einer thailändischen Schmerzklinik mit 222 Erwachsenen war der Zusammenhang nach Berücksichtigung weiterer Einflussfaktoren statistisch nicht gesichert. Die Odds Ratio für Stress und Schlafbruxismus lag bei 1,03, der Unsicherheitsbereich bei 0,98–1,08. ^[38] Auch bei 480 Studierenden ergab das verwendete statistische Modell keinen gesicherten Stresszusammenhang: weder bei ausschließlich berichtetem Schlafbruxismus noch bei gleichzeitig berichtetem Wach- und Schlafbruxismus. ^[45]

Die Walentek-Berichte zeigen besonders anschaulich, wie unterschiedlich die Messverfahren ausfallen können. Bei denselben 45 Erwachsenen wurden vier Zugänge verglichen: eigene Angaben, klinische Untersuchung, eine nächtliche Schlafmessung mit mehreren Aufzeichnungen (Polysomnographie) und eine diagnostische Folie. ^{[14] [16]} Die Veröffentlichungen nennen denselben Erhebungszeitraum und dieselbe Gruppenzusammensetzung. Deshalb zählen sie hier vorsichtshalber als zusammengehörige Berichte über dieselbe Untersuchung. Sie werden nicht wie zwei unabhängige Bestätigungen gewertet. ^{[14] [16]} Nach den eigenen Angaben hatten 21 Personen Schlafbruxismus, nach der Schlafmessung über zwei Nächte waren es zehn. Nur bei 23 Personen kamen alle vier Verfahren zur gleichen Einteilung. ^{[16] [14]} Ob die jeweilige Untersuchung Schlafbruxismus feststellte oder nicht: Die Gruppen unterschieden sich weder in ihrer allgemeinen psychischen Belastung noch bei der einzelnen Stressfrage statistisch gesichert. ^{[14] [16]} Die Zusammenhangsmaße zwischen Stress und den beiden Messwerten waren sehr klein: 0,08 für den Schlafbruxismusindex und 0,03 für den aus Bildpunkten berechneten Folienwert. Nach statistischer Berücksichtigung der vielen gleichzeitig geprüften Zusammenhänge war keiner dieser beiden Befunde gesichert. ^[16]

Diese kleine Gruppe bestand überwiegend aus Studierenden. Deutlich psychisch belastete Menschen waren ausgeschlossen. Daher beantworten die Ergebnisse nur eingeschränkt, wie Stress und Schlafbruxismus bei stark belasteten Patienten zusammenhängen. ^[16] Bei weiteren 28 Erwachsenen wurde der Folienabrieb nach als stressreich empfundenen Tagen mit dem Abrieb in einer Folge aufeinanderfolgender Nächte verglichen. Insgesamt zeigte sich kein statistisch gesicherter Unterschied zwischen diesen Untersuchungsphasen (p = 0,637). ^[11] Einzelne Zusammenhänge mit Bewältigungsstrategien und chronischem Schmerz dienten ausdrücklich dazu, neue Vermutungen zu entwickeln. Die vielen Vergleiche wurden statistisch nicht korrigiert. Diese Einzelbefunde sind daher noch keine bestätigten Ergebnisse. ^[11]

Schmerz, Angst und breite Symptomfragebögen beeinflussen die Einordnung

Ein Zusammenhang zeigt sich auch bei Menschen ohne Schmerzen im Mund- und Gesichtsbereich. Bei 194 solchen Erwachsenen ging stärkere psychische Belastung mit einem höheren Gesamtwert für berichtete Verhaltensweisen im Mund- und Kieferbereich einher. Das Zusammenhangsmaß betrug zunächst 0,394. ^[27] Wurden körperliche Symptome statistisch berücksichtigt, blieb ein schwächerer Zusammenhang von 0,202. Die Autoren bildeten zusätzlich vorläufige Gruppen von Bruxismusverhaltensweisen mit und ohne Zahnkontakt. Für diese lagen die Zusammenhangsmaße bei 0,147 und 0,190. ^[27] Bei diesen Berechnungen wurde jeweils nur der andere Fragebogenwert zu psychischen beziehungsweise körperlichen Symptomen berücksichtigt. Damit sind Unterschiede in klinischen Merkmalen oder in der Zusammensetzung der Teilnehmergruppen nicht umfassend herausgerechnet. ^[27] Eine mögliche andere Erklärung der Autoren lautet: Belastete Menschen könnten stärker auf ihr Kieferverhalten achten und deshalb häufiger davon berichten. Ob das die Befunde erklärt, ist bislang nicht nachgewiesen. ^[27]

In einer Studie mit 72 Patienten mit schmerzhafter Funktionsstörung von Kiefermuskeln oder Kiefergelenken zeigte sich ein Zusammenhang in der Untergruppe mit stärkeren Angstsymptomen. Wer mehr Stress angab, berichtete in den wiederholten Alltagsabfragen auch häufiger Pressen. Das Zusammenhangsmaß betrug 0,424; der Befund war statistisch gesichert (p = 0,005). ^[37] Die Gruppen mit unterschiedlich starker Angst unterschieden sich aber auch im Frauenanteil und in der Schmerzstärke. Ohne eine passende statistische Prüfung ist deshalb nicht belegt, dass Angst den Zusammenhang zwischen Stress und Pressen verstärkt. ^[37] Eine weitere Studierendenstudie fand einen deutlichen Unterschied der Angstwerte zwischen den Gruppen. Die auf eine gemeinsame Vergleichsskala umgerechnete Effektgröße betrug Hedges’ g = 0,94. Die Einstufung als Bruxismus berücksichtigte allerdings bereits Schmerz- und Gelenkbeschwerden. ^[33] In einer Studie zur sogenannten Typ-D-Persönlichkeit blieb ein Zusammenhang mit Pressen auch nach gemeinsamer Berücksichtigung mehrerer Merkmale bestehen; für Knirschen galt das nicht. Das Modell untersuchte jedoch die Zuordnung zu diesem Persönlichkeitstyp. Es prüfte nicht, wer später Bruxismus entwickelt. ^[4]

Bei 597 Erwachsenen mit diagnostizierter posttraumatischer Belastungsstörung wurden die Zusammenhänge zwischen mehreren Merkmalen gemeinsam untersucht. In diesem statistischen Netzwerk war Wachbruxismus direkt mit Angststörungen verbunden. Die Schwere der posttraumatischen Symptome war dagegen mit keiner der beiden Bruxismusformen direkt verbunden. ^[24] Diese Verbindung über Angst beschreibt, welche Merkmale im statistischen Modell miteinander zusammenhängen. Sie beweist nicht, dass Angst eine ursächliche Kette von der posttraumatischen Belastung zum Bruxismus vermittelt. ^[24]

Auch Studien, die Wach- und Schlafbruxismus gemeinsam auswerten, liefern unterschiedliche Ergebnisse. Bei 178 serbischen Studierenden gingen niedrigere Stresskategorien nach Berücksichtigung weiterer Merkmale mit niedrigeren Bruxismus-Odds einher, also einem geringeren Verhältnis von Betroffenen zu Nichtbetroffenen. Bei einer anderen Gruppe von 65 Frauen war der Stresszusammenhang von 0,235 dagegen statistisch nicht gesichert (p = 0,059). ^{[9] [15]} In einer spanischen Befragung von 400 Erwachsenen berichteten Menschen mit möglichem Bruxismus mehr Stresssymptome. Eine Ausbildungsstudie fand einen kleinen Stressunterschied zwischen den Gruppen; das Maß für dessen Größe betrug im verwendeten Rangtest 0,18. ^{[23] [36]} Mehrere Studierendenstudien erfassten jedoch viele unterschiedliche Beschwerden, und ihre Fragebögen überschnitten sich inhaltlich. Deshalb lässt sich aus den gefundenen Zusammenhängen nur begrenzt erkennen, was genau auf Bruxismus zurückgeht. ^{[7] [8] [36]} Eine Befragung aus Casablanca beschrieb lediglich, was die Teilnehmer wahrnahmen und wie häufig sie es angaben. Ob Stress und Bruxismus statistisch gesichert zusammenhingen, wurde dort nicht geprüft. ^[43]

Genetische und neurobiologische Hinweise beantworten andere Fragen

Eine genetische Untersuchung nutzte Daten aus zwei verschiedenen Bevölkerungsgruppen. Mit dem Verfahren der Mendelian Randomization wurde geprüft, ob genetische Merkmale für Neurotizismus mit wahrscheinlichem Schlafbruxismus in der anderen Gruppe zusammenhingen. Der Schlafbruxismus wurde dabei aus Registerdiagnosen abgeleitet. ^[18] Untersucht wurde also eine genetisch erfasste Anfälligkeit für belastende Gefühle. Der Alltagsstress der Teilnehmer wurde nicht experimentell erhöht oder gesenkt. ^[18] Die Hauptauswertung fand einen Zusammenhang mit wahrscheinlichem Schlafbruxismus. Für den auf eine Vergleichsskala umgerechneten Neurotizismuswert betrug die Odds Ratio 1,38; der 95%-Unsicherheitsbereich reichte von 1,10–1,74. Für Stressempfindlichkeit betrug die Odds Ratio 1,59, mit einem Unsicherheitsbereich von 1,17–2,15. Diese Maße beschreiben die Zusammenhänge im genetischen Modell. ^[18] Die Zahlen sagen weder, was eine zusätzliche Ja-Antwort im Stressfragebogen einer Praxis bedeutet, noch wie stark eine Stressbehandlung wirkt. ^[18] Ob sich daraus ein ursächlicher Einfluss ableiten lässt, hängt von den Annahmen des genetischen Verfahrens und der Eignung der verwendeten Genvarianten ab. Hinzu kommen Grenzen der Übertragbarkeit: Die Diagnosecodes waren unspezifisch, die Daten stammten ausschließlich von Menschen europäischer Abstammung, und ergänzende Analysen waren sehr ungenau. ^[18]

Eine Übersicht zur Nervenfunktion fasst außerdem einen Tierversuch zusammen: Mäuse wurden wiederholt durch Fixierung unter Stress gesetzt. Danach waren Nervenzellen des Trigeminussystems leichter erregbar und der Masseter überaktiver. ^[39] Das macht einen biologischen Erklärungsweg plausibel. Es zeigt aber nicht unmittelbar, dass seelischer Stress bei erwachsenen Menschen Wach- oder Schlafbruxismus verursacht. ^[39] Eine experimentelle Stressstudie bei Studierenden untersuchte Beschwerden von Kiefermuskeln und Kiefergelenken sowie die Schwankungen der Zeitabstände zwischen Herzschlägen, die Herzratenvariabilität. Der Vergleich dieser körperlichen Stressreaktion zwischen den Gruppen war statistisch nicht gesichert. Die Frage nach Bruxismus wird damit nur indirekt berührt. ^[40]

Erzählend zusammenfassende, sogenannte narrative Übersichten beschreiben Schlafbruxismus als Geschehen mit mehreren Einflussfaktoren. Dazu gehören kurze Aktivierungsreaktionen im Schlaf, die Arousals, sowie psychische und weitere Begleitfaktoren. ^[42] Das Endocannabinoidmodell und das Modell nach dem Free-Energy-Prinzip sind vorgeschlagene Erklärungen für solche Zusammenhänge. Sie müssen noch überprüft werden und liefern keine neuen gesicherten Zahlen zur Stärke des Stress–Bruxismus-Zusammenhangs. ^{[44] [46]} Die darin vorgeschlagenen stressbezogenen Untertypen, als Endotypen bezeichnet, sind bislang Arbeitshypothesen. Auch nach Einschätzung der Autoren lassen sich daraus noch keine festen Behandlungsabläufe oder verlässlichen Vorhersagen für einzelne Patienten ableiten. ^[46]

Zahnverschleiß, Frakturen und Versorgungsschäden sind eigene Endpunkte

Bei Militärangehörigen mit posttraumatischer Belastungsstörung wurde der Zahnverschleiß mit einem Attritionsindex bewertet. Alle waren bereits wegen Bruxismus überwiesen worden. Der mittlere Indexwert betrug 4,0 bei stationär und 3,0 bei ambulant Behandelten; in der Kontrollgruppe lag er bei 1,3. ^[2] Damit wird Zahnverschleiß in bereits ausgewählten Gruppen beschrieben. Diese Gruppen unterschieden sich zugleich beim Rauchen und beim Vorsorgeverhalten. ^[2] Die Untersuchung sagt deshalb nicht, wie hoch das Risiko ist, durch Stress erstmals Bruxismus zu entwickeln. Ebenso wenig wurde damit direkt gemessen, wie die aktuelle seelische Belastung mit der Muskelaktivität zusammenhängt. ^[2]

In einer Studie mit 147 Erwachsenen aus verschiedenen Risikogruppen gab die Bruxismusgruppe die höchsten Bruxismuswerte an. Ihre Stresswerte unterschieden sich jedoch nicht statistisch gesichert von denen der Kontrollgruppe. ^[34] Auch beim mechanischen Zahnverschleiß war kein statistisch gesicherter Unterschied zur Kontrollgruppe feststellbar. Andere Erkrankungsgruppen zeigten wiederum andere Kombinationen von Belastung und Verschleiß. ^[34] Die Gruppen waren unterschiedlich ausgewählt und verschieden nach Alter und Geschlecht zusammengesetzt. Aus diesen Gruppenvergleichen lässt sich deshalb nicht sicher erklären, ob der Bruxismus eines einzelnen Patienten mit dessen Stress zusammenhängt. ^[34]

Eine deutsche Einzelpraxis verglich Zahnfrakturen mit Beschwerden vor und während der Pandemie. Die berichteten Anteile betrugen 4,08 % und 3,91 %; der Unterschied war statistisch nicht gesichert. ^[30] Diese Prozentangaben beziehen sich auf zusammengezählte jährliche Patientenzahlen. In den ausgewerteten Volltextpassagen sind weder individuelle Stressmessungen noch systematische Bruxismusdiagnosen dokumentiert. ^[30] Für diese Praxis ist damit eine pandemiebedingte Zunahme solcher Frakturen nicht belegt. Ob Stress mit Bruxismus zusammenhängt, lässt sich durch diesen Befund aber nicht widerlegen. ^[30] Bei Implantatpatienten beschreibt eine narrative Übersicht die Belege für die Wirksamkeit von Verhaltensmaßnahmen als sehr dürftig. Die dort genannten Prozentwerte zur „Spannungsreduktion“ durch Schienen meinen eine geringere mechanische Belastung. Sie sagen nichts über eine Abnahme von seelischem Stress aus. ^[32]

Was Behandlungsstudien über Stresssenkung und Bruxismus aussagen

In einer Studie wurden 30 junge Studierende per Zufall den Behandlungen zugeteilt. Nach acht Wochen waren sowohl die Werte für wahrgenommenen Stress als auch die Werte eines Bruxismusfragebogens gesunken, unter manueller Therapie ebenso wie unter Heimübungen. ^[20] Die mittleren Stresswerte gingen von 19,67 auf 15,27 beziehungsweise von 18,46 auf 15,53 Punkte zurück. Aus den berichteten Mittelwerten errechnen sich damit Abnahmen von 4,40 und 2,93 Punkten. ^[20] Am Ende unterschied sich der Stresswert zwischen den beiden Behandlungsgruppen nicht statistisch gesichert (p = 0,875). Auch die abschließenden Bruxismuswerte zeigten keine Überlegenheit einer der beiden Behandlungen. ^[20] Beide Gruppen erhielten aktive Behandlungspakete. Außerdem erfasste der Bruxismusfragebogen auch morgendliche Beschwerden, und seine Werte unterschieden sich bereits vor der Behandlung zwischen den Gruppen. Dass Stress- und Bruxismuswerte parallel sanken, beweist daher nicht, dass die Stresssenkung die Bruxismusverbesserung bewirkte. ^[20]

Eine systematische Übersicht fasste vier kleine Biofeedbackstudien mit insgesamt 69 Erwachsenen zusammen. Dabei nahmen bestimmte, durch elektrische Muskelmessung erfasste Aktivitätsereignisse am Tag kurzfristig ab. ^[12] Für länger anhaltende, sogenannte tonische Muskelereignisse fiel der Vergleich zugunsten von Biofeedback mit akustischer Rückmeldung aus. Der auf eine gemeinsame Skala umgerechnete mittlere Unterschied betrug −1,31; der 95%-Unsicherheitsbereich reichte von −2,10 bis −0,51. Die Verlässlichkeit der Evidenz wurde als sehr niedrig eingestuft. Die Nachbeobachtung dauerte nur etwa ein bis zwei Wochen. ^[12] Die ausgewerteten Ergebnisse enthalten jedoch keinen mit psychologischen Messverfahren erfassten Stressverlauf. Damit ist nicht gezeigt, ob eine Stressänderung die beobachtete Abnahme der Muskelaktivität erklärt. ^[12]

Ein späterer, ebenfalls zufällig zugeteilter Vergleich untersuchte Biofeedback und Botulinumtoxin. Nach sechs Monaten berichtete die Biofeedbackgruppe weniger Wachbruxismus als zu Beginn. Beim Vergleich der Endwerte zwischen den beiden Gruppen zeigte sich aber kein statistisch gesicherter Unterschied. ^[35] Für Angst, depressive und körperliche Symptome sowie Schmerz ließ sich ebenfalls keine statistisch gesicherte Veränderung zeigen. ^[35] Die Verläufe können also auseinandergehen. Das spricht dafür, Kieferverhalten, Beschwerden und psychische Belastung getrennt zu beurteilen. Die Ergebnisse beweisen weder, dass Biofeedback durch Stresssenkung wirkt, noch, dass Stress und Bruxismus grundsätzlich nichts miteinander zu tun haben. ^[35]

Auch Cortisolmessungen beantworten die offene Frage bislang nicht. Eine Untersuchung mit Neurofeedback und Duftöl berichtete veränderte Cortisolwerte. Wie sich die klinisch erfasste Bruxismusaktivität im Verlauf entwickelte, ist in den ausgewerteten Volltextpassagen jedoch nicht dokumentiert. ^[19] Ein kleines Reitprojekt fand keine Verbesserung des Bruxismusbildes, obwohl andere Befunde als Stressreduktion interpretiert wurden. Hinzu kommt: Die Cortisolproben wurden zu unterschiedlichen Tageszeiten genommen. ^[28] Bei Militärangehörigen, die gleichzeitig psychiatrisch und zahnärztlich behandelt wurden, nahmen Schmerzen ab. Daraus lässt sich weder die Wirkung der Schiene allein ablesen noch nachweisen, dass weniger Stress die Bruxismusaktivität verändert hat. ^[17] Auch die narrative Übersicht zum Schlafbruxismus sieht bislang keine ausreichende Absicherung dafür, dass Stressmanagement, kognitive Verhaltenstherapie oder Entspannungsverfahren die Bruxismusaktivität verringern. ^[42]

Klinische Schlussfolgerungen und die verbleibende Forschungslücke

Für die Praxis lässt sich daraus ableiten: Zuerst festhalten, welches Verhalten beobachtet oder berichtet wird, ob es im Wachen oder im Schlaf auftritt und auf welchen Zeitraum sich die Angabe bezieht. Erst auf dieser Grundlage lässt sich eine mögliche Verbindung zur psychischen Belastung einordnen. ^{[3] [29] [14]} Bei wiederholten kurzen Alltagsabfragen, der ökologischen Momentanerfassung, sollten auch Erhebungsdauer und Antwortquote dokumentiert werden. Die Prozentwerte beziehen sich auf die tatsächlich beantworteten Abfragen. Sie messen nicht, welchen Anteil der gesamten Wachzeit jemand presst oder knirscht. ^{[31] [37]} Schmerzen, Funktion, Zustand der Zahnhartsubstanz und Schäden an Restaurationen oder Schienen sollten jeweils getrennt dokumentiert und im Verlauf kontrolliert werden. ^{[2] [17] [35]} Bei erkennbarer psychischer Belastung kann besprochen werden, welche Unterstützung benötigt wird. Dabei sollte nicht versprochen werden, dass psychotherapeutische Hilfe auch die Bruxismusaktivität verringert. ^[14]

Bei jeder Aussage über einen Stresszusammenhang zählt, was genau ausgewertet wurde: eigene Angaben zum Verhalten oder eine tatsächlich gemessene Muskelaktivität. ^{[22] [21] [31]} Ein Beispiel: Eine Diagnostikstudie kann zusätzlich die elektrische Muskelaktivität messen. Wenn sie für die Stressfrage trotzdem nur anhand des Fragebogens gebildete Gruppen vergleicht, bestätigt sie damit keinen Zusammenhang zwischen Stress und gemessener Muskelaktivität. ^[21]

Es gibt bereits Studien mit wiederholten Messungen über die Zeit und Studien mit Messgeräten. Noch nicht ausreichend geklärt ist aber: Führt eine Stressänderung bei derselben Person später zu anderer Bruxismusaktivität oder zu klinisch bedeutsamen Folgen? ^{[29] [31] [13]} Ein Protokoll für eine 14-tägige Fernstudie kombiniert wiederholte Stressangaben mit nächtlichen Muskelaufzeichnungen. Zum damaligen Berichtsstand lagen daraus jedoch noch keine ausgewerteten Zahlen zum Zusammenhang vor. ^[13] Für die Praxis stützen die vorhandenen Belege eine genaue Befunderhebung und getrennte Verlaufskontrollen von Verhalten, Beschwerden und psychischer Belastung. Ob eine gezielte Stressbehandlung das Pressen oder Knirschen wirksam verringert, bleibt offen. ^{[27] [35] [18] [42]}