¿Cuándo deben extraerse las muelas del juicio, cuándo es aceptable la observación y qué dice la evidencia sobre la extracción profiláctica?

¿Qué es mejor: sintomático o profiláctico?

Una de las preguntas más frecuentes que los pacientes hacen sobre este tema se refiere a sintomático frente a profiláctico. La respuesta no es tan simple como quizás se espere — pero la investigación ahora proporciona indicaciones claras.

La distinción central en la cuestión de las muelas del juicio es la que existe entre dientes sintomáticos y asintomáticos. Para las muelas del juicio sintomáticas — es decir, aquellas que causan pericoronitis, caries, quistes, tumores o resorción del diente adyacente — existe un consenso indiscutible en toda la literatura disponible: estos dientes deben extraerse. Esto es consistente en todas las tres actualizaciones independientes de revisiones sistemáticas (Mettes et al. 2005; Ghaeminia et al. 2016; Ghaeminia et al. 2020) y las revisiones sistemáticas con evaluación económica de Hounsome et al. (2020). Ninguno de los trabajos incluidos cuestiona la indicación de extracción en muelas del juicio sintomáticas o asociadas con patología. La realidad clínica es clara: una vez que una muela del juicio impactada causa síntomas o está asociada con patología demostrable, existe consenso profesional general de que la extracción está indicada — independientemente del nivel de evidencia de las revisiones sistemáticas sobre cuestiones profilácticas.

Para la extracción profiláctica de muelas del juicio impactadas asintomáticas y sin enfermedad, la situación de la investigación es fundamentalmente diferente. La revisión sistemática más reciente (Ghaeminia et al. 2020) pudo incluir solo dos estudios a pesar de haber revisado 3.696 referencias — un ensayo controlado (Harradine 1998) y un estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo (Nunn 2013) — con un total de apenas 493 participantes analizados. Ninguno de estos estudios investigó el criterio de valoración primario de calidad de vida relacionada con la salud. El Oral Health Impact Profile fue identificado como un instrumento válido y confiable para medir la calidad de vida relacionada con la salud oral en el contexto de la problemática de las muelas del juicio (Fernandes 2006), pero no se utilizó en ninguno de los estudios incluidos. La revisión concluye explícitamente: hay evidencia científica insuficiente para recomendar la extracción quirúrgica o la retención de muelas del juicio impactadas asintomáticas y sin enfermedad. Este hallazgo fue consistente en las tres actualizaciones de Cochrane y no ha cambiado en quince años.

El estudio de seguimiento a largo plazo de Nunn (2013) con 416 participantes masculinos de 24 a 84 años del Dental Longitudinal Study (originalmente 1.231 voluntarios, iniciado en 1969) proporcionó evidencia de muy baja calidad de que la presencia de muelas del juicio impactadas asintomáticas e impactadas en tejido blando podría aumentar el riesgo de patología periodontal en el diente adyacente. Los resultados se diferenciaron según el tipo de impactación: para las impactaciones en tejido blando, el riesgo relativo de profundidades de sondaje superiores a 4 mm en la cara distal del segundo molar fue significativamente menor en ausencia de muelas del juicio (RR 0,15; IC 95% 0,07-0,34). Para las impactaciones óseas, la diferencia no fue significativa (RR 0,63; IC 95% 0,37-1,04). En cuanto a la pérdida de hueso alveolar, hubo una diferencia significativa tanto para las impactaciones en tejido blando (RR 0,11; IC 95% 0,06-0,22) como para las impactaciones óseas (RR 0,32; IC 95% 0,19-0,54). Para las caries en la cara distal del segundo molar, no se encontró diferencia significativa — ni para las impactaciones óseas (RR 0,69; IC 95% 0,27-1,82) ni para las impactaciones en tejido blando (RR 1,20; IC 95% 0,17-9,10). Esta revisión sistemática fue clasificada por los autores de Cochrane como teniendo serio riesgo de sesgo — entre otras razones, porque el estado de salud oral (índice DMFS/T, frecuencia de higiene oral, frecuencia de exámenes dentales de control) no fue controlado, aunque estos factores fueron predefinidos como confundidores críticos.

El ensayo controlado incluido (Harradine 1998) investigó una cuestión específicamente definida: el efecto de la extracción de muelas del juicio en los cambios dimensionales del arco dental en 77 adolescentes analizados (55% mujeres) después del tratamiento de ortodoncia que presentaban muelas del juicio apiñadas. El seguimiento se realizó durante cinco años. Los resultados no mostraron un efecto clínicamente significativo de la extracción en el índice de irregularidad de Little (DM −0,3 mm; IC 95% −1,3 a 0,7) ni en la distancia intercanina (DM −0,01 mm; IC 95% −0,37 a 0,35). Se encontró una diferencia estadísticamente significativa pero clínicamente cuestionable en la longitud del arco (DM −1,03 mm; IC 95% −0,56 a −1,50; p = 0,0001). Los autores del estudio explicaron esta aparente inconsistencia entre estas medidas por el espacio residual persistente de extracción de premolares en algunos participantes. Este ensayo controlado fue valorado globalmente como teniendo alto riesgo de sesgo: el 53% de los participantes originales (87 de 164) se perdió durante los cinco años, con más participantes del grupo de retención (60%) que del grupo de extracción (46%) que no pudieron ser seguidos. La ocultación de la asignación fue descrita de manera insuficiente, lo que llevó a alto sesgo de selección.

La revisión sistemática de Hounsome et al. (2020) confirma estos hallazgos desde una perspectiva metodológica más amplia. La búsqueda de evidencia clínica identificó cuatro estudios de seguimiento a largo plazo y nueve revisiones sistemáticas. En los dos estudios (Hill y Walker; Fernandes et al.) que reportaron complicaciones quirúrgicas, no ocurrieron complicaciones graves. Tres estudios longitudinales (Hill y Walker; Fernandes et al.; y otro estudio incluido) investigaron las consecuencias de la retención de muelas del juicio impactadas asintomáticas de mandíbula. La tasa de extracción de dientes retenidos varió entre 5,5% y 31,4%, con esta variación considerable explicada por los diferentes períodos de seguimiento (1 a 5 años). Estos autores también señalan que la evidencia clínica para la comparación directa entre extracción profiláctica y observación vigilante es muy limitada y que no se pudieron identificar ECA.

Otro aspecto relevante se refiere a la definición del término asintomático. La revisión sistemática utiliza los términos libre de problemas, libre de enfermedad y asintomático (Song 1997; Dodson 2012) en gran medida como sinónimos, pero en la práctica clínica la distinción no siempre es clara. Una muela del juicio parcialmente erupcionada puede ser clínicamente silenciosa pero ya presentar cambios periodontales subclínicos en la cara distal del segundo molar. La prevalencia de muelas del juicio impactadas asintomáticas y libres de enfermedad varía considerablemente según la edad, el sexo y la etnia (Bradley 1996), y la impactación en mandíbula es más frecuente que en maxila (Carter 2015; Celikoglu 2010). La dificultad para capturar prospectivamente la transición de asintomático a sintomático es una de las razones principales de la base científica débil.

Para la práctica clínica, esta situación de investigación significa: la distinción entre sintomático y asintomático es el primer paso decisivo en cualquier decisión sobre muelas del juicio. Las muelas del juicio sintomáticas con patología demostrada — pericoronitis, caries, quistes, resorción del diente adyacente, tumores — tienen una indicación clara de extracción. Aquí no hay duda clínica ni desacuerdo en la literatura médica. Las revisiones de Cochrane confirman este consenso sin cuestionarlo en absoluto.

Para la muela del juicio asintomática y libre de enfermedad: la evidencia científica es insuficiente para hacer una recomendación general de extracción o retención. Lo que no se deduce de esto es el nihilismo terapéutico. Los autores de Cochrane recomiendan explícitamente que cuando se decide retener la muela, se realicen controles clínicos regulares para identificar tempranamente desarrollos indeseables. La toma de decisiones compartida se recomienda como estándar de oro: la experiencia clínica y los valores del paciente deben ser la base de la decisión conjuntamente.

En el debate público se pasa por alto frecuentemente que la ausencia de evidencia de alta calidad para la extracción profiláctica no es equivalente a evidencia científica contra la extracción. La conclusión de Cochrane es agnóstica, no rechazadora. Absence of evidence is not evidence of absence — este principio metodológico es especialmente relevante aquí. Por lo tanto, la decisión clínica debe basarse en la constelación de hallazgos individual, no en una interpretación generalizada de directrices que malinterprete la brecha de evidencia como una prohibición de extracción.

Sería igualmente incorrecto derivar una indicación de rutina de la tradición quirúrgica. La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons tiende a favorecer la extracción, pero argumenta principalmente con la asociación entre dientes retenidos y profundidades de sondaje aumentadas (Kandasamy 2009). Los autores de Cochrane comentan críticamente esta posición: una profundidad de sondaje de 4 mm en el segundo molar puede ser influenciada por el estado de erupción de la muela del juicio, sin que exista inflamación real o patología. Por lo tanto, la evaluación clínica debe diferenciar: existen diferencias clínicamente relevantes entre una muela del juicio parcialmente erupcionada con acumulación de placa distal y un diente completamente retenido e impactado en hueso, que deben influir significativamente en la decisión.

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La ciencia ha investigado intensamente este tema en los últimos años. Para este artículo se evaluaron más de 9 trabajos científicos. Es importante entender: no todos los estudios tienen la misma relevancia. Las investigaciones amplias y bien controladas proporcionan resultados más confiables que los estudios de observación pequeños. La visión general de estos diferentes estudios ofrece la imagen que le presentamos aquí.

¿Qué es mejor: riesgos de la extracción o riesgos de dejar la muela?

Cuando se trata de riesgos de extracción frente a riesgos de dejar la muela, la situación de la investigación es más clara de lo que muchos piensan. Aquí descubrirá lo que los estudios actuales realmente muestran.

La evaluación del riesgo entre extracción y retención de muelas del juicio asintomáticas es el núcleo de la decisión clínica — y al mismo tiempo el área donde existen las mayores brechas de evidencia. En el lado de la extracción, los riesgos quirúrgicos a corto plazo están bien documentados: daño nervioso temporal del nervio alveolar inferior o del nervio lingual, alveolitis seca (Dry Socket), infecciones postoperatorias, hemorragias posteriores, inflamación y trismo pertenecen a las complicaciones frecuentes. Según Ghaeminia et al. (2016), el daño nervioso permanente ocurre en hasta el 1% de los casos — una tasa que es clínicamente significativa en un procedimiento electivo y profiláctico. Las complicaciones más raras adicionales incluyen daño del diente adyacente durante la operación, osteonecrosis con carga medicamentosa previa (bifosfonatos, denosumab) o después de radioterapia, fracturas de mandíbula y osteomielitis postoperatoria. Los autores de Hounsome (2020) enfatizan en su modelo que no se incluyeron costos de litigio por daño nervioso permanente ni costos de tratamiento quirúrgico por daño nervioso temporal — factores que pueden ser relevantes en la realidad.

En el lado de la retención, los riesgos a largo plazo son más difíciles de cuantificar. El estudio de seguimiento a largo plazo de Nunn (2013) proporcionó evidencia de que las muelas del juicio retenidas — especialmente las impactadas en tejido blando — pueden aumentar el riesgo de patología periodontal en la cara distal del segundo molar. El riesgo relativo de pérdida ósea alveolar fue significativamente reducido en ausencia de muelas del juicio en comparación con las impactaciones en tejido blando (RR 0,11; IC 95% 0,06-0,22) y con las impactaciones óseas (RR 0,32; IC 95% 0,19-0,54). Para las caries en el diente adyacente, sin embargo, no se encontró diferencia significativa. Esta diferenciación según el tipo de impactación es clínicamente relevante: las impactaciones en tejido blando, donde el diente ha erupcionado parcialmente a través de la encía, crean una retención de placa bacteriana que ni el paciente ni el profesional pueden limpiar efectivamente. Los dientes completamente retenidos e impactados en hueso muestran un riesgo significativamente menor de patología periodontal en el diente adyacente en este estudio.

Los estudios transversales en poblaciones envejecidas complementan esta imagen, aunque su calidad de evidencia es muy baja. Fisher (2010) y Venta (2015) informaron que hasta el 80% de las muelas del juicio sobrevivientes en pacientes mayores de 74 años estaban asociadas con patología como caries o enfermedad de las encías (periodontitis). La incidencia de patologías graves — quistes y tumores — fue inferior al 2%. Sin embargo, los autores de Cochrane advierten explícitamente contra una sobreinterpretación de estos datos transversales: la evidencia es muy poco confiable, y los estudios están sesgados por sesgo de supervivencia (solo se capturan los pacientes que han mantenido sus muelas del juicio durante décadas; aquellos que se las extrajeron tempranamente faltan en el conjunto de datos). Las estimaciones confiables de la incidencia de patología en muelas del juicio retenidas en gran medida no están disponibles porque la práctica generalizada de extracción de rutina ha diezmado sistemáticamente la base de datos para el seguimiento a largo plazo.

El modelo económico de Hounsome et al. (2020) cuantificó las tasas de complicaciones de ambas estrategias en un modelo de vida completa para el NHS británico. La tasa de extracción anual para muelas del juicio retenidas asintomáticas de mandíbula bajo una estrategia de observación vigilante fue de aproximadamente 5,5% por año basada en los datos de Fernandes et al. Proyectado a un modelo de vida completa, esto significa: hacia los 63 años, aproximadamente el 91% de los pacientes bajo observación vigilante ya había extraído su muela del juicio de todas formas. Las tasas de complicaciones quirúrgicas en el modelo incluían alveolitis seca, daño nervioso temporal y permanente, así como fracturas de mandíbula. El modelo consideró que la tasa de complicaciones aumenta con la edad. Los costos incrementales de la extracción profiláctica versus observación vigilante fueron de solo 55,71 libras por persona, con una ganancia de QALY de 0,005 por persona — una diferencia pequeña a primera vista, pero relevante para la población general.

Un aspecto central y frecuentemente pasado por alto es la morbilidad del segundo molar. Hounsome et al. (2020) enumera explícitamente siete supuestos del modelo que todos actúan en la dirección de una estimación conservadora de la rentabilidad de la extracción profiláctica: primero, no se consideró ninguna disutilidad para caries y tratamiento restaurador en el diente adyacente (incluyendo tratamiento de conductos). Segundo, no se incluyeron costos por procedimientos de litigio por daño nervioso permanente. Tercero, no se modeló que la complejidad quirúrgica de la extracción aumenta con la edad — el único indicador fue una tasa de complicaciones aumentada. Cuarto, se asumió que los síntomas pueden ocurrir solo una vez al año, lo que probablemente subestima la carga real de síntomas. Quinto, no se modelaron complicaciones graves por episodios de pericoronitis (infecciones graves). Sexto, no se incluyeron costos adicionales para exámenes de control o radiografías bajo la estrategia de observación vigilante. Séptimo, se asumió que los pacientes que fueron alguna vez sintomáticos pero no se extrajeron tienen el mismo riesgo de síntomas futuros que los pacientes permanentemente asintomáticos — aunque un mayor riesgo de recurrencia es plausible.

Los autores de Hounsome lo expresan claramente: con las tasas de extracción y síntomas observadas, la estrategia de observación vigilante es menos una espera consciente que un aplaz